Renforcer l’infrastructure de l’établissement

Traitement

Remarques sur l’administration

Contraception d’urgence

La contraception d’urgence (CU) devrait être disponible pour toutes les survivantes de viol en âge de procréer et qui : ne sont pas enceintes, n’emploient pas de forme fiable de contraception et présentent des signes de développement sexuel secondaire, (Kilonzo & Taegtmeyer, 2005). Il n’est pas nécessaire d’administrer un test de grossesse avant d’administrer la CU, mais un tel test est souhaitable pour déterminer l’admissibilité. Il est important de rassurer les clientes et de les informer que les pilules de CU n’affectent pas un éventuel fœtus ou le déroulement de la grossesse (OMS, 2004b). Lorsqu’il n’y a pas de contraceptifs d’urgence spécifiques, les prestataires de soins peuvent offrir des contraceptifs oraux combinés. Selon l’OMS, « il n’y a pas de restriction à l’utilisation de PCU dans les cas de viol » (WHO, 2004b).  La CU peut être administrée dans les 120 heures suivant les rapports sexuels non protégés mais est d’une efficacité maximale à un stade plus précoce; son administration est donc une priorité, de même que la prophylaxie anti-VIH (Ministère de la santé du Kenya, 2004). Un antiémétique peut être proposé avec la CU pour réduire les risques de vomissement. Le schéma le plus courant de CU comprend l’administration de lévonorgestrel et de contraceptifs oraux combinés. L’OMS (2005) signale également la pose d’un DIU au cuivre dans les 5 jours du viol en tant que forme efficace de CU, mais cela risque de ne pas être une option valable dans les environs pauvres en ressources et de causer des traumatismes supplémentaires à la survivante.

• Aide-mémoire sur la contraception d’urgence (Organisation mondiale de la santé).  Disponible en anglais, arabe, chinois (mandarin), espagnol, français et russe.

Prophylaxie des infections sexuellement transmises (IST)

Les survivantes d’agression sexuelle sont vulnérables à diverses infections sexuellement transmises (IST). Lorsqu’il est approprié, l’OMS recommande des tests de dépistage de la chlamydia, de la gonorrhée, de la trichomonase, de la syphilis et de l’hépatite B, compte tenu de l’environnement et des protocoles locaux. L’OMS ne recommande pas le traitement prophylactique automatique de toutes les patientes, étant donné que les survivantes sont exposées à des risques d’infection à divers degrés et vu les preuves peu convaincantes de l’efficacité de la prophylaxie des IST pour les survivantes d’abus (OMS, 2003b). Toutefois, les protocoles de gestion médicaux dans les environnements à forte prévalence d’IST ne sont pas du même avis sur ce point. Les périodes d’incubation varient selon les infections et des tests de suivi sont à conseiller. Le traitement peut éliminer une source de stress, mais la décision de recevoir un traitement prophylactique ou d’attendre les résultats des tests de dépistage devrait être laissée à la survivante (OMS, 2005d). La prophylaxie post-exposition des IST devrait être instaurée à un stade précoce du traitement mais il n’est pas nécessaire qu’elle le soit en même temps que l’administration des doses initiales de PPE et de CU étant donné que la prise de multiples pilules peut s’avérer peu confortable et réduire l’adhésion au traitement prescrit. La prophylaxie des IST devrait toutefois être prescrite et administrée dans les 24 heures (Ministère de la santé du Kenya, 2004). Il a été constaté que de nombreuses patientes n’achèvent pas leur traitement post-exposition en raison des effets secondaires (Martin et al., 2007). Il peut donc y avoir lieu d’administrer des anti-émétiques pour réduire les nausées. Lorsque le dépistage des IST n’est pas faisable, le ministère de la santé du Kenya recommande une prompte instauration de la prophylaxie des IST (dans les 24 heures). Pour diminuer le nombre de pilules et encourager l’adhésion au traitement, les doses devraient être espacées et prises avec des aliments et des anti-émétiques pour réduire les nausées (Ministère de la santé du Kenya, 2004; OMS, 2005d). 

Les IST les plus fréquemment contractées par les survivant(e)s d’abus sexuels comprennent la chlamydia, la gonorrhée, la trichomonase et la syphilis. Les protocoles nationaux peuvent diverger sur les régimes posologiques de chaque IST. Différentes doses sont recommandées pour les adultes (femmes non enceintes et hommes), les femmes enceintes et les enfants. Un test de grossesse est à administrer aux femmes avant de prescrire des prophylactiques afin de déterminer leur statut. L’épidémiologie, le diagnostic et les modes de transmission des IST sont différents chez l’enfant et chez l’adulte (OMS, 2003b). L’administration systématique d’un traitement prophylactique des IST est recommandée dans les environnements à forte prévalence, la posologie étant toutefois distincte pour l’enfant. L’OMS note que les cultures de dépistage des IST peuvent mettre une semaine à se développer et recommande donc une visite de suivi lorsque les agressions sexuelles ont eu lieu récemment.

• Infections sexuellement transmissibles – Site web (Organisation mondiale de la santé)

Prophylaxie post-exposition (PPE) au VIH

La prophylaxie post-exposition au VIH consiste en l’administration d’un ou de plusieurs médicaments antirétroviraux (ARV) à des personnes séronégatives pour le VIH sur une période de 28 jours après leur exposition au virus. On pense que l’instauration d’une PPE dans les 72 heures suivant la pénétration sexuelle réduit dans des proporitions significative la probabilité de séroconversion (Roland et al., 2001). Bien que l’on ne dispose que de preuves limitées de l’efficacité de la PPE chez les survivantes d’agressions sexuelles, l’efficacité des antirétroviraux est établie après les rapports sexuels consentis dans les groupes à haut risque (Ministère de la santé du Kenya, 2004). La PPE est recommandée pour les hommes, femmes, garçons et filles ayant subi une pénétration orale, anale ou vaginale. Lorsqu’elles sont disponibles, les combinaisons à doses fixées qui réduisent le nombre de pilules à prendre et augmentent ainsi l’observance du traitement sont recommandées (Ministère de la santé du Kenya, 2004).

L’OMS note que la pratique de la PPE est en constante évolutoin et que les agents de santé devraient se tenir au courant des recommandations et respecter les directives locales. Les recherches ont démontré la faible efficacité de la PPE lorsqu’elle est administrée plus de 72 heures après l’exposition (Ministère de la santé du Kenya, 2004). Dans de telles situations, il devrait être dispensé aux survivant(e)s d’autres formes de soins post-viol que la la PPE.  Étant donné le risque élevé de transmission du VIH dans les environnements à forte prévalence, il est recommandé que la PPE soit disponible au premier point de contact avec l’établissement de santé (Kilonzo & Taegtmeyer, 2005). La brièveté du délai d’efficacité de la PPE (72 heures) souligne également la nécessité d’un système d’orientation efficace si le premier point de contact (PPC) n’est pas un établissement de santé. La non disponibilité de services de dépistage volontaire et d'accompagnement psychologique au moment de la présentation peut constituer un grave obstacle et, comme la plupart des patient(e)s se présentent à l’hôpital après les heures ouvrables, ces services devraient être disponibles 24 heures sur 24 (Kim et al., 2007). En milieu rural, étant donné que peu de gens peuvent se présenter plus d’une fois à l’hôpital, tous les tests diagnostics et les traitements devraient être administrés à la première visite. Pour les personnes séronégatives pour le VIH, une PPE complète de 28 jours devrait être instaurée à la première visite. La délivrance le même jour d’antiémétiques et l’apport de conseils sur le traitement médicamenteux sont importants pour encourager l’observance (Kim et al., 2007a).

Le traitement médicamenteux chez l’enfant peut consister en des sirops ou des comprimés ou en une combinaison des deux (Ministère de la santé du Kenya, 2004; OMS). Les doses administrées sont inférieures à celles des adultes et l’on peut déterminer le dosage par catégorie de poids, ce qui a « considérablement simplifié la prompte administration d’une PPE pédiatrique appropriée » (Speight et al., 2005). Il est également possible d’établir la posologie en fonction du poids et/ou de la surface corporelle de l’enfant. Le schéma posologique peut comporter deux ou trois prises par jour et il faut donc s’assurer de la coopération d’un adulte, que l’on doit informer, pour veiller à l’observance du traitement. Les effets secondaires des ARV sont considérablement plus rares chez l’enfant que chez l’adulte (Ellis et al., 2005). Les protocoles de PPE pédiatrique notent que le dépistage du VIH ne doit pas nécessairement précéder l’instauration de la PPE, de manière à réduire les retards (protocoles du Malawi, du Kenya et de l’Afrique du Sud). Les enfants peuvent être considérés comme non candidats à la PPE s’ils ont des antécédents d’agression sexuelle chronique ou s’ils ne présentent pas de signes physiques d’agression ou d’abus. Pour les enfants séropositifs pour le VIH, l’instauration d’un traitement médical continu s’impose. Pour les enfants séronégatifs, il est recommandé d’instaurer une PPE de quinze jours, suivie d’une visite de contrôle pour déterminer les effets secondaires, puis de quinze jours supplémentaires de PPE.

Il est recommandé d’administrer des tests de dépistage du VIH à 6 semaines et à 3 mois (protocoles du Malawi, du Kenya et de l’Afrique du Sud). On a constaté de faibles taux d’achèvement dans les milieux à revenu élevé ainsi que bas. Des études mondiales ont noté que de nombreux patients ne se représentent pas en milieu hospitalier pour les visites de suivi prévues (Martin et al., 2007). Le Ministère de la santé du Kenya (2004) conseille la fourniture d’ARV une semaine à la fois, au lieu de la période complète de 28 jours, afin d’encourager les patients à se soumettre au suivi clinique et à bénéficier des conseils psychologiques et de l’appui à l’observance. Il est toutefois reconnu qu’il peut y avoir lieu de faire des exceptions lorsque le/la survivant(e) habite loin de l’établissement de santé ou, selon toute probabilité, n’y reviendra pas.

Une étude sud-africaine portant sur les préférences des femmes en matière de services post-viol a conclu que les patientes préfèrent nettement recevoir toutes les doses de prophylaxie du VIH lors de leur visite initiale (Christofides et al., 2005). Le site rural de l’étude où cette approche a été appliquée a enregistré des taux d’achèvement de la PPE significativement supérieurs à deux du site urbain où les médicaments prophylactiques étaient délivrés en doses hebdomadaires. Les résultats de l’étude indiquent également que l’observance du traitement est améliorée par la fourniture d’antiémétiques (pour lutter contre les nausées secondaires), l’information et, élément encore plus important, un service de suivi à domicile et la fourniture de suppléments nutritionnels. Il est recommandé qu’un dépistage du VIH et des conseils d’accompagnement précèdent l’administration de la PPE. Toutefois, lorsque la fin du délai de 72 heures s’approche, il est recommandé d’instaurer la PPE avant le dépistage puis de l’interrompre si la patiente s’avère séropositive.

Le test de dépistage du VIH doit être accompagné de conseils psychologiques appropriés pour pour réduire tout traumatisme supplémentaire et un délai pouvant atteindre trois jours est autorisé lorsque la patiente n’est pas psychologiquement prête (Ministère de la santé du Kenya, 2004). Contrairement aux préoccupations relatives à un effet potentiellement dissuasif du dépistage du VIH, la nécessité de procéder à ce dépistage avant l’instauration de la PPE n’a pas découragé la demande de services chez les Sud-Africaines (Christofides et al., 2005). Un dépistage de suivi est recommandé à 6 semaines et à 3 mois de la date de référence.

Liens :

• Prophylaxie post-exposition – Site web (Organisation mondiale de la santé).
• Prophylaxie post-exposition pour prévenir l’infection à VIH : recommandations conjointes OMS / OIT sur la prophylaxie post-exposition (PPE) pour prévenir l’infection à VIH. (OMS et OIT, 2008).  Disponible en français et en anglais.