- La plupart des femmes sont, à un moment de leur vie, demandeuses de services de santé reproductive d’une sorte ou d’une autre (tels que planification familiale, soins de santé de la mère et de l’enfant, soins gynécologiques courants, services d’avortement et conseils, dépistage et traitement des IST (y inclus le VIH) et il existe des liens très clairs entre la santé sexuelle et reproductive et la violence. Les prestataires desservent une population sexuellement active; les services de soins prénatals en particulier tendent à avoir la plus forte couverture nationale et sont les plus susceptibles d’atteindre les femmes et les filles fortement marginalisées et vulnérables.
- Les relations entre la violence à l’égard des femmes et des filles et les risques pour la santé sexuelle et reproductive sont bidirectionnelles. C'est-à-dire que les inégalités entre les sexes et la violence à l’égard des femmes et des filles figurent parmi les facteurs clés de vulnérabilité des femmes et des filles en matière de santé reproductive, alors que les problèmes liés à la santé sexuelle et reproductive, tels que les grossesses non planifiées, peuvent accroître les risques de violence à l’égard des femmes et des filles et intensifier les effets d’autres formes de discrimination fondée sur le sexe.
- En général, les programmes de santé reproductive devraient procéder selon les étapes indiquées à la Section A : Renforcement de la capacité institutionnelle à traiter la violence à l’égard des femmes et des filles dans les hôpitaux, les dispensaires d’hygiène et les autres établissements de santé primaires et secondaires lors de l’intégration des programmes de réponse à la violence à l’égard des femmes dans leurs services. Il faut, au minimum, parmi les multiples composantes des interventions dans la domaine de la santé reproductive visant à faire face à la violence à l’égard des femmes et des filles, assurer des prestations de qualité au stade du dépistage de cette violence et des conseils psychologiques, ainsi qu’un aiguillage vers les services appropriés pour le suivi.
Étude de cas : Manuela Ramos agit au Pérou auprès des groupes de femmes
à base communautaire pour mieux répondre à leurs besoins
Manuela Ramos a lancé ReproSalud en 1995, en tant que programme de santé reproductive en milieu rural financé par l’USAID. ReproSalud a appliqué une forme d’évaluation rurale participative, en association avec des groupes de femmes à base communautaire (tels que des clubs de mères) pour déterminer les besoins des femmes en matière de santé reproductive dans le cadre « d’ateliers d’autodiagnostic ». À la suite de ces ateliers, le programme a tenu des réunions communautaires pour élaborer des stratégies visant à répondre aux besoins que les femmes avaient identifiés. ReproSalud s’est ensuite intéressé à toute une gamme de préoccupations sanitaires, sociales et économiques. La violence domestique et les rapports sexuels forcés dans le ménage ont émergé en tant que thèmes récurrents et ont fait l’objet de nombreuses activités, dont des ateliers sur les questions de genre pour les femmes et les hommes. ReproSalud a également établi un programme de microcrédit pour les femmes. En 2002, ReproSalud avait atteint plus de 123 000 femmes et 66 000 hommes.
Des évaluateurs ont recueilli des données de référence et des données à mi-parcours sur 70 sites d’intervention et 25 sites témoins, comme suit : a) en menant une enquête de référence et une enquête à mi-parcours auprès d’un échantillon randomisé de ménages (référence n =4 099 femmes et 3 192 hommes; mi-parcours n = 3 450 femmes et 3193 hommes); b) en recueillant des statistiques d’utilisation des services dans les établissements de santé locaux; et c) en menant des entrevues semi-structurées avec des femmes, des hommes, des jeunes, des chefs de village, des responsables de la santé et des autorités locales. L’évaluation a mesuré les « résultats habilitants » au niveau individuel, familial et communautaire. Au niveau familial, les résultats constatés comprennent une réduction de la violence domestique et un accroissement de la satisfaction concernant la sexualité, de la participation des femmes aux décisions, et de la mobilité sociale et géographique des femmes. Les constats quantitatifs ont été complété par une somme considérable de données qualitatives.
L’enquête a constaté que les attitudes et les pratiques reflétant l’égalité des sexes avaient augmenté notablement dans les communautés d’intervention comme dans les communautés témoins (14 indicateurs sur 15 contre 12 indicateurs sur 15). L’usage des services de santé reproductive a également augmenté de 100 à 400 % en l’espace d’un an sur les sites d’intervention, contre une progressions de 39 à 51 % dans les communautés témoins. Les évaluateurs ont noté que le projet coïncidait avec une période d’investissements substantiels par le ministère de la Santé et qu’il était donc difficile d’isoler les effets attribuables au projet. Toutefois, les données qualitatives font apparaître des différences plus marquées entre les sites d’intervention et les sites témoins. Ces constats suggèrent que ReproSalud a induit des changements remarquables dans les relations sociales et le comportement masculin dans les communautés. Les répondants se sont longuement étendus sur la réduction de la consommation d’alcool, de la violence domestique et des rapports sexuels forcés dans tous les villages sites d’interventions.
Source : Extrait de Morrison, Ellsberg, and Bott, 2004; accès par Bott, s.d.
- La prise en compte de la violence à l’égard des femmes et des filles par l’intermédiaire des services de santé reproductive est également une stratégie de prévention essentielle. Ces services offrent un moyen idéal de détecter les femmes et les filles vivant avec la violence ou exposées à de graves risques de violence, et de les conseiller ou de les aiguiller vers des services qui pourront leur éviter d’être victimes de la violence ou de travailler avec elles pour éviter les récurrences.
La PLAFAM a été reconnue par l’Organisation mondiiale de la santé en 2000 et par l’IPPF en 2003 et en 2010 pour l’assistance technique qu’elle apporte à trois pays d’Amérique latine en vue de l’intégration des services pour les survivantes de la violence sexiste dans les services de santé sexuelle et reproductive.
Le rapport complet est disponible en anglais.
- Par ailleurs, la présence d’hommes ou d’adolescents qui accompagnent leur partenaire ou leur conjointe dans les établissements de santé reproductive offre une importante possibilité de les associer à la réduction des risques et à la prévention de la violence à l’égard des femmes et des filles (à condition que celles-ci y consentent). Pour de plus amples informations sur les stratégies applicables pour associer les hommes et les garçons à l’élimination de la violence à l’égard des femmes, voir le module correspondant.
- Services de planification familiale
- De nombreux services de planification familiale comptent des patientes qui ont été exposées aux actes de violence (Watts and Mayhew, 2004). Les femmes ou les jeunes filles ont peut-être eu des rapports sexuels non-protégés sous l’emprise des menaces, des pressions, des sévices ou de la violence sexuelle. La lutte contre la violence à l’égard des femmes contribuera à renforcer l’efficacité des programmes de planification familiale. Si la violence cesse, les femmes auront un plus grand choix de méthodes contraceptives à utiliser, seront mieux placées pour négocier avec leur partenaires masculins l’utilisation du préservatif, et, en règle générale, auront plus de chances de traiter d’égal à égal avec leurs partenaires sur le choix des moyens reproductifs.
- Le dépistage médical qui indique que des femmes qui ont des rapports sexuels non-protégés ne souhaitent pas avoir d’enfant devrait déclencher un signal d’alarme, les femmes victimes de violences sexuelles de la part de leurs partenaires ayant généralement moins de pouvoir de contrôle sur l’utilisation de moyens contraceptifs (Cripe et al., 2008). Les victimes qui ont accès aux services de planification familiale devraient pouvoir recevoir des injections hormonales pour utiliser des méthodes contraceptives à l’insu de leurs partenaires (Gee et al., 2009).
- Les services de soins pour la stérilité devraient également procéder aux tests de dépistage de la violence à l’égard des femmes. Dans la plupart des sociétés la fécondité est très prisée, et, dans ces conditions, les femmes qui souffrent de stérilité risquent de subir des violences de la part de leurs maris, ou des membres de sa famille (Yildizhan et al., 2009).
- La mobilisation des hommes comme partenaires dans le cadre des services de planification familiale peut également constituer un point de départ efficace à l’établissement de relations respectueuses entre les sexes et à l’élimination de la violence entre partenaires intimes.
2. Programmes de santé maternelle et infantile
- Les conséquences nocives de la violence à l’égard des femmes enceintes et leurs nourrissons, conjuguées aux taux de violence élevés envers les femmes enceintes ou en période postpartum dans de nombreux pays, plaident vigoureusement pour des dépistages réguliers de violences entre partenaires intimes dans les services de santé maternelle et infantile. On estime qu’une femme sur quatre subit des violences physiques ou sexuelles pendant la grossesse (Heise et al., 1999).
- Une analyse des interventions dans les centres de consultations prénatales aux États-Unis pour dépister et éliminer la violence a indiqué que deux groupes de femmes enceintes qui ont reçu soit des fiches d’orientation ou des dépliants d’informations sur la violence, soit un accompagnement psychologique ou un encadrement pendant leur grossesse, ont signalé après quelques mois une diminution des niveaux de violence physique. Des résultats analogues pour les deux groupes ont incité les évaluateurs à conclure que l’analyse des dépistages était probablement le meilleur moyen de prévention de la violence contre les femmes enceintes. Cet exercice prouve à la victime que la violence est un acte grave qui est pris au sérieux par le prestataire de soins de santé, et qu’elle peut bénéficier d’une assistance en cas de besoin (Macfarlane et al., 2000, cité dans Haider, 2009).
- La période de grossesse et de postpartum est propice à l’identification et à l’aide aux victimes de la violence car le personnel médical est amené à revoir plusieurs fois ses patientes (Macy et al., 2007). Le test de dépistage administré par des prestataires qualifiés peut se réduire à l’utilisation d’un simple protocole d’évaluation de la violence pendant la prestation de soins prénatals.
- Les adolescentes en particulier devraient être considérées comme des cas à haut risque de violence et soumises à un dépistage conséquent (Reichenheim et al., 2008), ainsi que les femmes qui ont fait des fausses couches (de Bruyn, 2003).
- Dans les cas où les soins sont dispensés par des sages-femmes ou des accoucheuses traditionnelles de la communauté, celles-ci devraient recevoir une formation en dépistage précoce de la violence et en orientation des victimes vers les services d’appui.
Exemple: Les accoucheuses brisent les interdits culturels liés au viol (Mauritanie)
Les accoucheuses et les imams ont contribué à briser les interdits culturels liés au débat public sur le viol en Mauritanie. Avant 2003, les victimes des viols en Mauritanie étaient jetées en prison alors que leurs auteurs étaient laissés en liberté. Les efforts pour corriger cette injustice flagrante et mobiliser l’opinion sur la question du viol en général ont démarré au niveau local, lorsque quatre sages-femmes mauritaniennes, lasses d’entendre les récits de leurs patientes, ont décidé de passer à l’action. Avec le soutien du FNUAP, les premières statistiques nationales sur la violence sexuelle ont été collectées et un organisme a été mis en place pour répondre aux innombrables besoins des victimes. La levée des interdits qui entourent le débat sur le viol a été la première étape dans les efforts pour régler ce problème. Des imams locaux ont prêté leur concours à cette initiative, convainquant les responsables politiques, les magistrats, les représentants de la force publique et les membres de la communauté que la protection des femmes et l’atténuation de leurs souffrances constituaient un devoir religieux.
Voir la brève vidéo sur cette initiative.
Source: extraits de Ending Violence Against Women : Programming for Prevention, Protection and Care FNUAP 2006, p.72
Exemple: Réduction des causes sociales de la morbidité et de la mortalité maternelle au Chiapas ( Mexique)
Le Fonds pour la prévention de la violence familiale et Asesoria, Capacitacion y Asistencia en Salud se sont associés pour formuler une réponse sanitaire coordonnée aux actes de violence perpétrés pendant la grossesse afin de réduire le nombre des cas de morbidité et de mortalité chez les femmes enceintes et leurs nourrissons. Les stratégies élaborées à cette fin incluent: une formation au niveau régional de prestataires de services de santé et d’accoucheuses traditionnelles leur permettant d’identifier et d’aider les femmes maltraitées pendant leur grossesse, la production d’un module et d’une vidéo de formation adaptés sur les plans culturel et linguistique pour les femmes autochtones du Mexique, la facilitation des contacts entre les centres de santé structurés et les prestataires de soins locaux non-professionnels, l’élaboration et l’application d’un protocole relatif au dépistage et à l’intervention en cas de violence pendant la grossesse, et l’identification et l’évaluation de pratiques prometteuses susceptibles d’être reproduites ailleurs qu’au Mexique.
Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter le site web.
Source: extraits de “Addressing Gender-Based Violence From the Reproductive Health/HIV Sector: A Literature Review and Analysis” de A. Guedes, 2004. Washington; USAID Interagency Gender Working Group, p.43.
3. Examens gynécologiques réguliers
- Les femmes qui ont subi des violences physiques ou sexuelles de la part de leurs partenaires intimes sont généralement trois fois plus susceptibles de présenter des symptômes de morbidité gynécologique (Campbell, 2002). D’autres pratiques traditionnelles, comme les mutilations et/ou excisions génitales féminines, l’assèchement vaginal, entre autres, peuvent également provoquer des douleurs chroniques attribuables à des problèmes gynécologiques.
- Étant donné que les femmes sont souvent gênées de révéler des incidents violents, en particulier avec un partenaire intime, les prestataires de services devraient recevoir une formation leur permettant d’explorer l’hypothèse de la violence lorsque leurs patientes souffrent de problèmes gynécologiques récurrents comme des infections de l’appareil génital. Les examens pelviens doivent également permettre de constater des lésions vaginales ou anales, ou des ecchymoses dans les parties génitales, et d’entraîner des questions posées de manière délicate et rassurante pour encourager les femmes à obtenir une aide contre la violence sexuelle et à se sortir d’une relation violente si elle en décide ainsi.
4. Services d’avortement médicalisé
- Dans les pays où l’avortement est légal, le personnel soignant qui pratique cet acte devrait systématiquement procéder à des tests de dépistage de la violence à l’égard des femmes. Certaines femmes qui ont été victimes de viol présenteront ce crime comme la raison pour vouloir se faire avorter, surtout dans les pays où les possibilités d’avortement sont limitées et le viol en constitue l’une des causes légales. Même dans des cas où les femmes ne font pas état de violences, le test de dépistage reste nécessaire du fait que certaines femmes souhaitent se faire avorter pour ne plus avoir d’enfants avec un partenaire violent, ou parce qu’elles ont été victimes de viols, de violences sexuelles ou d’incestes qu’elles sont trop gênées de divulguer.
Instruments de référence :
Abuse during Pregnancy: A Protocol for Prevention and Intervention, 2nd Edition (J. McFarlane, B. Parker, and B. Cross, 2002). Ce module vise à aider les infirmières et les infirmières sages-femmes à prévenir et à faire cesser la violence, et à assurer la sécurité et le bien-être des femmes enceintes. Disponible en anglais.
Tools for Improving Maternal Health and Safety (Fonds pour la prévention de la violence familiale). Ce site web ouvre l’accès aux informations relatives aux dynamiques de la violence familiale, à l’exécution d’un programme sur la violence familiale dans le cadre des services de santé, à des outils de formation, à du matériel éducatif et à des liens avec d’autres ressources en anglais et espagnol.
Violence and Maternal Health in Multicultural Contexts (Asesoria, Capacitación y Asistencia en Salud; Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologia Social, Mexico). Voir la présentation en power point et accéder aux outils et enregistrements audio sur le site web du Family Violence Prevention Fund (Fonds pour la prévention de la violence familiale).
Instruments supplémentaires:
« Basta! » (Fédération internationale pour la planification familiale/Hémisphère occidental). Vidéos et outils sur la violence sexiste destinés aux prestataires de services de santé qui s’intéressent aux questions de santé sexuelle et reproductive. Disponible en anglais et espagnol.
Addressing Gender-based Violence from the Reproductive Health/HIV Sector: A Literature Review and Analysis. Washington: USAID, Bureau for Global Health (A. Guedes, 2004). Disponible en anglais.
Services de santé reproductive et violence par un partenaire intime: élaboration d’une réponse pragmatique en Afrique subsaharienne (C. Watts and S. Mayhew, 2004). International Family Planning Perspectives 30, no. 4, 207-13. Disponible en anglais, espagnol et français.
Delivering Post-rape Care Services: Kenya’s Experience in Developing Integrated Services (N. Kilonzo, SJ Theobald, E. Nyamato, C. Ajema, H. Muchela, J. Kibaru, E. Rogena, M. Taegtmeyer, 2009). Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé 87, no. 7: 555-9. Disponible en anglais.
The Refentse Model for Post-Rape Care: Strengthening Sexual Assault Care and HIV Post-Exposure Prophylaxis in a District Hospital in Rural South Africa (J.C. Kim, I. Askew, L. Muvhango, N. Dwane, T. Abramsky, S. Jan, E. Ntlemo, J. Chege et C. Watts/Conseil de population, 2009). Disponible en anglais.
Violence, Pregnancy and Abortion – Issues of Women’s Rights and Public Health (De Bruyn/M. Ipas, 2003). IPAS. Disponible en anglais.
Inter-agency Field Manual on Reproductive Health in Humanitarian Settings (Interagency Working Group, 2010). Disponible en anglais et espagnol.
An Evaluation of Interventions to Decrease Intimate Partner Violence to Pregnant Women (J. McFarlane, K. Soeken and W. Wiist, 2000). Public Health Nursing, Vol. 17, No.6, 443- 451. Disponible en anglais.