El enfoque “integrado” de la prestación de servicios de salud

• La integración guarda una estrecha relación con el enfoque sistémico en la medida en que se centra en las organizaciones que prestan servicios de salud, aunque la integración se refiere más específicamente a tipos de proveedores de servicios de salud (por ejemplo, salas de urgencia, clínicas, servicios de salud sexual y reproductiva, etc.) y a determinar la forma en que los servicios relacionados con la violencia pueden incorporarse para garantizar que las supervivientes que solicitan atención (esté o no relacionada con un incidente de violencia) reciban la asistencia necesaria en lo que se refiere a su exposición a la violencia lo más rápidamente posible.

• Los tres modelos básicos de integración incluyen:

Adaptado de Colombini, C., Mayhew, S., y Watts, C., 2008. Health-sector Responses to Intimate Partner Violence in Low- and Middle-income Settings: A Review of Current Models, Challenges and Opportunities (Respuestas del sector de la salud a la violencia en la pareja en los entornos de ingresos bajos y medios: Examen de los modelos, retos y oportunidades actuales). Bulletin of the World Health Organization 86 (8), págs. 635 a 642.

• Dentro del sector de la salud, la mayoría de los servicios relacionados con la violencia entrañan una combinación de integración de los niveles de proveedor y de servicios; la integración a nivel de sistemas es inusual, a pesar de que suele encerrar la promesa del cuidado más amplio dentro de la comunidad. Sobre la base de un examen de las iniciativas de integración en distintos  países de ingresos bajos y medianos de todo el mundo, cabe destacar la siguiente experiencia adquirida:
  • La elaboración y aplicación de políticas, protocolos y otros instrumentos y procedimientos es importante para ayudar a institucionalizar los servicios como parte de la prestación de atención.
  • La capacitación de personal debe mantenerse a largo plazo y debe ponerse el apoyo y la supervisión a disposición de los proveedores.
  • En los planes de integración debe tratar de abordarse el problema de la infraestructura de los servicios (incluidas salas de asesoramiento privado, la disponibilidad de equipo apropiado, etc.) así como sistemas de documentación (véase Colombini, Mayhew y Watts, 2008).
  • Al examinar la forma de determinar qué servicios deberían integrarse en una organización de prestación de servicios, es importante comprender las necesidades de las personas que solicitan tratamiento. El diagrama que figura a continuación ilustra algunas de las afecciones comunes que presentan las mujeres que fueron objeto de violencia en la pareja (incluida violencia sexual), los posibles puntos de ingreso en diferentes niveles del sistema y las redes de remisión necesarias.

Extraído de Colombini, C., Mayhew, S., y Watts, C., 2008. “Health-sector Responses to Intimate Partner Violence in Low- and Middle-income Settings: A Review of Current Models, Challenges and Opportunities” (Respuestas del sector de la salud a la violencia en la pareja en los entornos de ingresos bajos y medios: examen de los modelos, retos y oportunidades actuales). Bulletin of the World Health Organization 86 (8), pág. 639.

• A continuación se expone una breve muestra de cuestiones relacionadas con la integración en casos de urgencia y otros servicios:
  • Salas de urgencia: En términos generales, las salas de urgencia suelen detectar los casos de violencia cuando las supervivientes presentan lesiones físicas graves o cuando las víctimas de violación asisten en busca de tratamiento de urgencia. Los datos indican que en general las mujeres y las muchachas que han sido víctimas de violación van antes a un hospital que a la policía, y que tal vez sientan renuencia a recurrir a la policía por motivos de seguridad (temor a represalias) y razones económicas (temor a perder el apoyo financiero en caso de que su compañero sea encarcelado). En el caso de visitas posteriores a la violencia sexual, hay un período crucial de 72 horas en que es posible la profilaxis posterior a la exposición del VIH, y de 120 horas para la anticoncepción de emergencia (y hasta cinco días si se utiliza un dispositivo intrauterino (DIU), lo que es raro en los casos en que se requiere anticoncepción de emergencia). Esto constituye un argumento firme a favor de la disponibilidad de servicios las 24 horas, la integración a nivel de los servicios y “servicios centralizados”.
  • Atención primaria (salud maternoinfantil), VIH y otros servicios de salud reproductiva y sexual: En los puntos de ingreso de atención primaria y salud sexual y reproductiva, las consecuencias de la violencia para la salud tal vez sean una afección que presentan, pero las mujeres no suelen revelar su experiencia de violencia a menos que se les pregunte al respecto. Por consiguiente, las políticas y los protocolos sobre la forma de preguntar constituyen un componente esencial al planificar la integración, incluidas las decisiones sobre la necesidad de establecer la prueba de detección universal o únicamente en determinados servicios, como la prueba del VIH y asesoramiento voluntarios, la planificación de la familia y las salas de urgencia (para más información sobre la aplicación de la prueba de detección, véase la sección sobre pruebas de detección de rutina).

Problemas comunes para la aplicación de un enfoque amplio.

• Hay muchos problemas en el sector de la salud en relación con el empleo de los modelos ecológico, multisectorial, sistémico e integrado para abordar el problema de la violencia contra las mujeres y las niñas. Estos problemas deben preverse al elaborar y aplicar políticas y programas: 

• Base empírica insuficiente. Aunque hay numerosas iniciativas contra la violencia de que son víctimas las mujeres y las niñas en distintas partes del mundo, muchas de ellas son en pequeña escala y pocas se han evaluado o documentado rigurosamente. Cuando se han realizado evaluaciones, su alcance, profundidad, enfoque metodológico y calidad general suelen ser desiguales. La mayoría de las evaluaciones rigurosas del sector salud tuvieron lugar en Norteamérica y Europa Occidental, lo cual dificulta la extrapolación de los hallazgos a otras regiones y contextos (Feder et al., 2009; Ramsay, Rivas y Feder, 2005). Estas evaluaciones tienden a centrarse en un aspecto específico de la atención sanitaria, tal como despistaje o capacitación del personal sanitario, en lugar de los enfoques basados en sistemas o las intervenciones a nivel nacional. Elaborar un sistema de vigilancia de la salud y realizar un seguimiento y evaluación son fundamentales para mejorar las iniciativas de programación (Naciones Unidas, 2006a).

• Falta de coordinación.  Con excesiva frecuencia los programas funcionan en forma aislada, sin aprovechar los recursos mutuos para planificar o aplicar servicios integrales (Colombini, Mayhew y Watts, 2008).  Elaborar redes de coordinación nacional multisectoriales y garantizar la coordinación y remisión  es fundamental para la programación eficiente y eficaz (Naciones Unidas, 2006a).

• Marco jurídico y normativo deficiente.  Las leyes y políticas nacionales relativas a la violencia doméstica, la violencia sexual, las prácticas tradicionales dañinas como la mutilación/ablación genital de la mujer y el matrimonio precoz, los derechos de sucesión, el matrimonio y el divorcio, varían considerablemente en el mundo y hasta pueden ser inconsecuentes o conflictivas en los distintos marcos internos. No obstante, aun en entornos en que existen leyes y políticas amplias relativas a la violencia contra las mujeres y las niñas y están adaptadas a la situación, su aplicación plantea problemas debido a la falta de recursos técnicos y financieros, de coordinación y de priorización de temas relativos a la violencia (USAID y UNICEF, 2006). Redactar leyes sobre la violencia contra las mujeres y las niñas, inclusive en el contexto del VIH y el SIDA, es la base de la programación y la prevención de la respuesta. En el sector de la salud, es importante examinar las leyes pertinentes y, cuando procede, realizar actividades de promoción para perfeccionarlas. 

• Falta de recursos financieros y técnicos. Los ministerios de salud que funcionan a nivel nacional, de distrito y local se enfrentan con numerosas demandas, a menudo con recursos financieros y humanos limitados. En consecuencia, rara vez se da prioridad o se incluye en el presupuesto la violencia contra las mujeres y las niñas, pese a los costos considerables que entraña para la persona, la familia, la sociedad y la salud pública. Garantizar la financiación es fundamental para establecer una programación eficaz.

• Falta de normas mínimas de servicio. Las normas mínimas representan el denominador común más bajo que todos los Estados y servicios deberían procurar alcanzar. Las normas suministran parámetros para los Estados y proveedores de servicios, tanto respecto del alcance como de la combinación de servicios que deberían prestarse, quién debería prestarlos, y los principios y base práctica que necesitan para funcionar. Por ejemplo, según un estudio de 47 países europeos, aún deben formalizarse las normas en la mayoría de ellos (Consejo de Europa, 2008a).  El Consejo de Europa (2008a) ha recomendado las normas mínimas de distintos programas contra la violencia, incluidos líneas telefónicas de atención las 24 horas, centros para casos de agresión sexual en hospitales y centros para situaciones de crisis.

• La actitud de los proveedores de servicios y la falta de conocimientos acerca de la violencia.  Los proveedores de servicios pueden promover actitudes y prácticas negativas o hasta dañinas debido a capacitación insuficiente, una movilidad elevada del personal capacitado, falta de capacitación sobre la respuesta a la violencia en los planes de estudio nacionales de medicina, y otros problemas (Kim y Motsei, 2002; Colombini, Mayhew y Watts, 2008). El propio personal tal vez haya estado expuesto a la violencia, lo que limita su capacidad para ayudar a los pacientes. La sensibilización del personal, la capacitación especializada y la supervisión permanente, así como el apoyo al personal, son fundamentales para garantizar respuestas solidarias a las supervivientes. 

• Problemas administrativos y de los sistemas de salud.  Estos podrían incluir la falta de políticas institucionales claras sobre la violencia, las jerarquías médicas arraigadas, la falta de coordinación entre los distintos agentes y departamentos que intervienen en la planificación de servicios integrados y la falta de compromiso de los administradores (Colombini, Mayhew y Watts, 2008).  Realizar evaluaciones de los servicios y elaborar políticas y protocolos para suplir las deficiencias de servicios es fundamental para superar los problemas de los sistemas de salud (Troncoso y otros, 2006).

• Falta de actividades de prevención. Debido a la orientación biomédica del sector de la salud, las instituciones y organismos de salud rara vez emprenden actividades de prevención de base amplia orientadas al cambio de actitud y comportamiento a nivel de la comunidad. No obstante, los programas de prevención deberían considerarse una parte integral de la labor de los servicios de salud en relación con la violencia contra las mujeres y las niñas.