Salud

Generalidades sobre la importancia del monitoreo y evaluación de las iniciativas del sector salud

La base de pruebas sobre la eficacia de las diferentes estrategias e intervenciones en el sector de la salud, aunque creciente, aun es débil en muchas áreas. Esto plantea desafíos en varios niveles. En los casos en los que no se dispone de evaluaciones minuciosas, las decisiones respecto a cómo deben invertirse los recursos y qué programas deben ser apoyados pueden realizarse basándose en información incompleta o hallazgos de evaluaciones que no son adecuadas para los contextos específicos. En los peores casos, la ausencia de programas de evaluación apropiados también puede causar más daño que beneficio a las sobrevivientes.

Las evaluaciones proporcionan un marco para identificar intervenciones prometedoras, apuntar a los aspectos específicos de esas intervenciones que contribuyen a su éxito, y desventajas y lagunas de cada estrategia. Sin esta información, pueden desperdiciarse recursos esenciales en programas que no conducirán a los resultados directos deseados o que incluso pueden empeorar la situación para las mujeres.

Idealmente, un programa de salud debería ser capaz de medir el progreso hacia la consecución de sus objetivos y evaluar si una intervención ha sido beneficiosa o si ha creado riesgos adicionales. Sin embargo, muchos programas de salud desarrollan actividades sin aclarar qué resultados están tratando de lograr o si de hecho lograron esos resultados o no.

Los programas de salud que tratan la violencia tienen especialmente la gran responsabilidad de invertir en el monitoreo y la evaluación dada la posibilidad que una intervención mal planificada puede aumentar el riesgo para las mujeres o inflingir un daño no intencionado. Por ejemplo, una sesión de capacitación puede fallar en cambiar las interpretaciones erróneas y prejuicios que pueden dañar a las víctimas de violencia, o incluso pueden reforzarlas. O una política de tamizaje de rutina puede ser implementada de forma tal que en realidad incremente el riesgo de violencia o daño emocional de las mujeres.

El monitoreo y la evaluación ofrecen una información invalorable sobre la mejor forma en que los programas de salud pueden protegan la salud, derechos y seguridad de las mujeres que padecen la violencia.

Los servicios de salud brindan un horizonte de oportunidades único para abordar las necesidad de las mujeres que sufren tratos abusivos y son esenciales para la prevención y respuesta a la violencia contra las mujeres y niñas, dado que la mayoría de las mujeres entran en contacto con el sistema de salud en algún momento de sus vidas (spell out -PREM, year). Con frecuencia el sector de la salud es el primer punto de contacto con cualquier sistema formal para las mujeres que sufren tratos abusivos, ya sea que lo divulguen o no. Cada visita clínica presenta una oportunidad para mejorar los efectos de la violencia así como para ayudar a prevenir incidentes futuros. El monitoreo y la evaluación de este servicio en el sector de la salud es crucial para ampliar la respuesta a la violencia contra mujeres y niñas.

El monitoreo y la evaluación debe mirar todos los elementos del enfoque de salud que abarca todo el sistema, incluyendo políticas, protocolos, infraestructura, suministros, capacidad del personal para brindar apoyo médico y psicosocial de calidad, capacitación del personal y otras oportunidades de desarrollo profesional, documentación de caso y sistemas de datos, el funcionamiento de las redes de información de servicios disponibles, evaluaciones de seguridad y peligro, entre otros puntos que son relevantes para contextos y programas específicos.

Realización de una evaluación de las intervenciones del sector de salud

Tenga presente que las evaluaciones deben estar basadas en marcos operacionales y teóricos y que deben ser incorporadas en las etapas de planificación de un programa. Los análisis de línea de base y situación son cruciales para los esfuerzos de monitoreo y evaluación, pero rara vez se realizan. Por favor remitirse a la sección de introducción por información adicional sobre el desarrollo de un marco apropiado y la recolección de datos de base.

Defina una meta programática clara para la intervención

Una meta refleja el objetivo conceptual, básico y muy amplio del proyecto y el resultado a largo plazo deseado. Los ejemplos de las metas posibles incluyen:

Mejorar la calidad de atención que las sobrevivientes de violencia de género reciben en los centros de salud.
Fortalecer la capacidad del sector de atención de la salud para prevenir la violencia de género.

Teniendo presente esta meta general, identificar objetivos claros y resultados esperados.

Recuerde tener presente la diferencia entre las actividades, productos y resultados propuestos, entre lo que será llevado a cabo, lo que será producido y lo que se espera que suceda como resultado. Por ejemplo:

Las actividades pueden incluir llevar a cabo una capacitación para proveedores de servicios de salud o desarrollar protocolos estandarizados para responder a los casos de violencia sexual.

Los productos pueden incluir el número o porcentaje de proveedores de servicios de salud en un área objetivo que han sido capacitados, o la cantidad de centros de atención de la salud que han adoptado protocolos estandarizados para responder a los casos de violencia sexual.

Los resultados pueden incluir el fortalecimiento de la capacidad de los proveedores de servicios de salud para responder a la violencia contra las mujeres de una forma significativa y apropiada o una respuesta integrada por parte del centro de atención de la salud al seguir protocolos estandarizados.

Desarrolle indicadores para medir cada uno de los objetivos.

Recuerde distinguir entre los indicadores de proceso y resultados. Por lo general los programas de salud recolectan datos sobre procesos más que sobre resultados o efectos directos y pueden no concentrarse en determinar si sus actividades fueron beneficiosas o eficaces. Sin embargo, esto no significa que los marcos de monitoreo y evaluación deban excluir los indicadores de procesos.

Los Indicadores de Procesos se utilizan para monitorear la cantidad y tipos de actividades desarrolladas, tales como la cantidad y tipos de servicios prestados, cantidad de personas capacitadas, cantidad de materiales producidos y repartidos o la cantidad y porcentaje de usuarias examinados.

Los Indicadores de Resultados se utilizan para evaluar si la actividad logró los objetivos propuestos o no. Los ejemplos incluyen indicadores del conocimiento, actitudes y prácticas de proveedores o a nivel comunitario determinados por una encuesta, las percepciones de las mujeres sobre la calidad y beneficios de los servicios prestados por una organización o institución de acuerdo con entrevistas individuales, las experiencias de las mujeres con la atención de la salud, y la idoneidad o disponibilidad de capacidad e infraestructura de la unidad de salud.

Ejemplos de estrategias, objetivos e indicadores para el monitoreo y evaluación de las iniciativas del sector de salud

Estrategia/intervención	Ejemplos de objetivos posibles	Indicadores de ejemplo
1) Difusión de materiales e información	Elevar el nivel de conciencia y comprensión de los proveedores de servicios de salud sobre la violencia de género, en particular: a) La VdG como un problema crucial de derechos humanos y salud pública b) Las barreras que las mujeres que viven con la violencia o sobrevivientes de la violencia enfrentan cuando acceden a los servicios c) Vínculos entre la VdG y VIH y SIDA d) Las leyes que tratan la VdG y las responsabilidades de los proveedores	Proporción de proveedores que identifican a la VdG como un problema crucial de derechos humanos y salud pública Proporción de proveedores que pueden identificar y examinar (la cantidad de) barreras que enfrentan las mujeres Proporción de proveedores que son capaces de identificar (la cantidad de) vínculos entre la VdG y el VIH/SIDA Proporción de proveedores que resumen correctamente las obligaciones legales respecto a la VdG
2) Capacitación de proveedores de servi	Fortalecimiento de la capacidad de los proveedores de atención de la salud para responder a los casos de violencia de género [en particular..] a) Seguir protocolos de tamizaje de rutina apropiados b) Responder a los casos de violación y violencia sexual c) Abordar los vínculos entre la VdG y VIH/SIDA de forma holística d) Establecer y usar redes de referencia de proveedores de atención y servicios sociales basadas en la comunidad e) Mejorar la documentación médica-legal de los casos f) Cambiar las normas y actitudes estigmatizantes g) Prestar asistencia a crisis y emergencias Fortalecer la capacidad de los proveedores de atención de la salud para prevenir la posible violencia de género medianto: a) El cambio de las normas y actitudes estigmatizantes b) El fortalecimiento de la capacidad de detectar posible violencia, proporcionar la atención adecuada y referir según sea necesario	Proporción de proveedores que comprenden y usan protocolos de tamizaje apropiados Proporción de proveedores que pueden proporcionar una atención apropiada a las sobrevivientes de violación y violencia sexual Proporción de proveedores que abordan vínculos entre la VdG y VIH en la atención Proporción de proveedores que están capacitados para identificar, referir y atender a las sobrevivientes Proporción de proveedores que han referido a las sobrevivientes Proporción de proveedores que se sienten cómodos preguntando sobre violencia Proporción de proveedores que demuestran prácticas y actitudes apropiadas respecto a la violencia de género Proporción de mujeres que acceden a servicios que indican que recibieron atención apropiada e integral Proporción de sobrevivientes de violación/ violencia sexual que indican que recibieron atención apropiada e integral Proporción de sobrevivientes de violación/ violencia sexual que indican que recibieron atención apropiada e integral Proporción de sobrevivientes de VdG que indican que recibieron atención apropiada e integral
3) Desarrollo de protocolos y normas para la gestión de casos de VdG	Establecer protocolos y normas en todo el sistema Mejorar la implementación de protocolos, políticas y normas en todo el sistema para la gestión de los casos de VdG Mejorar la infraestructura clínica para brindar espacios seguros y confidenciales para las consultas Fortalecer la colaboración multisectorial con otros servicios basados en la comunidad como parte de protocolos de rutina Proporción de unidades de salud que han documentado y adoptado un protocolo para la gestión clínica de VdG Proporción de unidades de salud que han realizado una evaluación de disponibilidad para la prestación de servicios por VdG Proporción de unidades de salud que cuentan con materiales para la gestión clínica de VCM Proporción de unidades de salud que cuentan con por lo menos un proveedor capacitado para atender y referir los casos de VdG	Proporción de unidades de salud que han documentado y adoptado un protocolo para la gestión clínica de VdG Proporción de unidades de salud que han realizado una evaluación de disponibilidad para la prestación de servicios por VdG Proporción de unidades de salud que cuentan con materiales para la gestión clínica de VCM Proporción de unidades de salud que cuentan con por lo menos un proveedor capacitado para atender y referir los casos de VdG
4) Tamizaje de rutina	Incrementar los niveles de estudio, detección y referencias Ayudar a las mujeres que han padecido o viven con la violencia para que compartan sus experiencias más fácilmente Fortalecer la capacidad de los proveedores de atención de la salud para diagnosticar con precisión y atender a sus pacientes Mejorar y asegurar la calidad de atención durante el examen Proporción de mujeres que denuncian la violencia física y/o sexual Proporción de mujeres a las que se les preguntó sobre violencia física y/o sexual durante una visita a una unidad de salud Proporción de mujeres examinadas y referidas conforme a las políticas de la clínica Porcentaje de mujeres que informaron que el tamizaje fue realizado en privado, no durante el examen clínico, y de forma sensible y respetuosa Proporción de proveedores que pueden demostrar capacidad para realizar el tamizaje y responder a adecuadamente a lo que este revela, durante un juego de roles Porcentaje de mujeres que se sienten cómodas revelando y hablando de la violencia en sus vidas con el proveedor	Proporción de mujeres que denuncian la violencia física y/o sexual Proporción de mujeres a las que se les preguntó sobre violencia física y/o sexual durante una visita a una unidad de salud Proporción de mujeres examinadas y referidas conforme a las políticas de la clínica Porcentaje de mujeres que informaron que el tamizaje fue realizado en privado, no durante el examen clínico, y de forma sensible y respetuosa Proporción de proveedores que pueden demostrar capacidad para realizar el tamizaje y responder a adecuadamente a lo que este revela, durante un juego de roles Porcentaje de mujeres que se sienten cómodas revelando y hablando de la violencia en sus vidas con el proveedor
5) Campañas para empoderar a las mujeres	Incrementar el conocimiento de la mujer sobre las posibles fuentes de ayuda para la violencia de género Incrementar la sensación de empoderamiento respecto a recibir la atención apropiada por violencia de género Porcentaje de mujeres que pueden identificar organizaciones y recursos para la atención y ayuda para casos de violencia de género Porcentaje de mujeres que expresan que la violencia de género es un asunto de salud y derechos humanos que los proveedores de atención de la salud deberían estar abordando	Porcentaje de mujeres que pueden identificar organizaciones y recursos para la atención y ayuda para casos de violencia de género Porcentaje de mujeres que expresan que la violencia de género es un asunto de salud y derechos humanos que los proveedores de atención de la salud deberían estar abordando

Source:PATH, 2010

Ejemplos de diferentes enfoques del monitoreo y evaluación para el sector de salud

Enfoque	Ejemplos de métodos utilizados
Evaluaciones formales por consultores externos en la línea de base, a mitad del período de ejecución y seguimiento	Encuestas que utilizan cuestionarios estructurados Grupos de discusión con proveedores y usuarias Revisiones aleatorias de registros Observaciones clínicas Entrevistas en profundidad con informantes clave
Estudios de caso a pequeña escala para evaluar nuevas políticas o herramientas	Estadísticas rutinarias de servicios Grupos de discusión con el personal Grupos de discusión con usuarias
Sistemas de información para recolectar datos sistemáticos del servicio	Estadísticas rutinarias de servicios sobre indicadores clave
Reuniones períodicas con el personal para analizar nuevas políticas y herramientas	Discusiones informales y diálogo entre el personal en primera línea y los administradores
Esfuerzos individuales de los administradores para seguir el progreso de las reformas necesarias en la organización	Listas de verificación Planes estratégicos Observación personal
Esfuerzos individuales de los administradores para monitorear la moral y desempeño del personal	Estadísticas rutinarias de servicios Revisiones informales de registros médicos Discusiones informales con miembros del personal
Pre y postest de conocimiento y habilidades para los proveedores antes y después de la capacitación	Cuestionarios Juegos de roles Discusiones informales de grupo

Source: Bott, Guedes and Claramunt, 2004.

Estudio de Caso: Evaulación para Mejorar la Respuesta del Sector de la Salud a la Violencia Basada en Género de la Federación Internacional de Planificación de la Familia, Región Hemisferio Oeste (IPPF/WHR)

La evaluación incluyó cuatro componentes principales:

1. Un estudio de base que incluyó:

Una encuesta de conocimiento, actitudes y prácticas de los proveedores utilizando entrevistas en persona. IPPF/WHR diseñó un cuestionario de encuesta para recabar información sobre el conocimiento, actitudes y prácticas de los proveedores de atención de la salud relacionadas con la violencia de género. El cuestionario contiene aproximadamente 80 preguntas. Aunque el cuestionario incluye algunas preguntas de interpretación abierta, la mayoría de las preguntas son cerradas para que los resultados puedan ser tabulados y analizados más fácilmente. El cuestionario cubre un gama de temas, que incluyen: con qué frecuencia y cuándo los proveedores han conversado sobre la violencia con las usuarias; qué piensan los proveedores sobre cuáles son las barreras para el tamizaje; qué hacen los proveedores cuando descubren que un cliente ha sufrido violencia; las actitudes hacia las mujeres que sufren violencia; el conocimiento sobre las consecuencias de la violencia de género; y qué tipo de capacitación han recibido los proveedores en el pasado. Este cuestionario también puede ser adaptado para evaluar una capacitación única. Una posibilidad es usar todo o parte del cuestionario antes de que comience el taller y usar solo parte del cuestionario después que el taller ha finalizado. Si el cuestionario es usado inmediatamente “antes y después” de una capacitación única, la organización podrá medir los cambios en el conocimiento, pero los cambios en las actitudes y prácticas por lo general llevan un tiempo.

Una guía de observación y entrevista clínica. La Guía de Observación y Entrevista Clínica reúne información sobre los recursos humanos, físicos y escritos disponibles en una clínica. La primera mitad de la guía consiste en una entrevista con un pequeño grupo de miembros del personal (por ejemplo, el director de la clínica, un doctor y un consejero). Esta sección incluye preguntas sobre los recursos humanos de la clínica, protocolos escritos relacionados con estudios, atención y sistemas de referencia por violencia de género; y otros recursos, tales como si la clínica ofrece anticonceptivos de emergencia o no. Siempre que es posible, la guía instruye al entrevistador para que solicite ver una copia o ejemplo del artículo a efectos de confirmar si el material existe y está disponible en la clínica. La segunda parte de esta guía comprende una observación de la infraestructura física y funcionamiento de la clínica, que incluye la privacidad en las áreas de consulta (por ejemplo, si las usuarias pueden ser vistos u oídos desde afuera), así como la disponibilidad de materiales de información sobre temas relacionados con la violencia de género.

2 .Estadísticas del servicio sobre índices de detección y servicios suministrados usando preguntas de tamizaje e indicadores estandarizados.

Tablas de muestras para recolectar los datos de tamizaje. Para asegurar que las tres asociaciones participantes pudiesen recolectar datos de tamizaje comparables, IPPF/WHR desarrolló una serie de tablas modelo, que cada asociación completó cada seis meses. Estas tablas pueden ser útiles o no para otros programas de salud, dado que esto depende de si el programa de salud decide implementar o no los tamizajes de rutina, qué tipo de política adopta, qué tipo de preguntas formula y qué tipo de sistema de información tiene. No obstante, estas tablas ilustran los tipos de datos que pueden ser reunidos y analizados en forma periódica.

3. Una evaluación a mitad del periodo, principalmente cualitativa, que incluya:

Discusiones de grupo y entrevistas en profundidad con proveedores, sobrevivientes, interesados e informantes claves externos: Un protocolo resumido para la recolección de datos cualitativos describe estos métodos, incluyendo las entrevistas en profundidad y discusiones de grupo, y también proporciona una idea de a qué tipo de proveedores, usuarias y otras interesados se les solicitó que participen.
Encuesta de satisfacción de la usuaria: El Cuestionario de Encuesta de Salida de Usuarias es un instrumento de encuesta estándar para recabar información sobre las opiniones de las usuarias sobre los servicios que han recibido. Esta encuesta está diseñada principalmente para los servicios de salud que han implementado una política de tamizaje de rutina. Es importante tener en cuenta que las encuestas de salida tienden a tener una limitación significativa: Muchas usuarias no desean compartir las opiniones negativas de los servicios, en especial cuando la entrevista es realizada en el centro de salud. IPPF/WHR no pudo entrevistar a las usuarias fuera del lugar, pero sí coordinó para que todos los entrevistadores no pertenecieran a la organización de modo que infundiesen confianza a las mujeres que participaban en cuanto a que ellos no iban a violar su confidencialidad. Este cuestionario contiene en su mayor parte preguntas cerradas sobre los servicios. Le pregunta a las mujeres si se les preguntó sobre la violencia de género y sobre cómo ellas se sintieron respondiendo esas preguntas; sin embargo, el cuestionario no le solicita a las mujeres que revelen si ellas mismas padecieron violencia o no.
Estudios de caso de estrategias piloto para abordar diferentes aspectos de la violencia de género.

4. Una evaluación final que sirva de seguimiento a la línea de base, que incluya:

Encuesta CAP de proveedores utilizando entrevistas en persona
Una guía de observación/ entrevista

Análisis de registros al azar y desarrollo de un protocolo: A lo largo del curso de la iniciativa regional de IPPF/ WHR, las asociaciones participantes recolectaron estadísticas rutinarias de servicios a las usuarias, incluyendo el número y porcentaje de usuarias que contestaron afirmativamente a las preguntas de tamizaje. Sin embargo, la calidad de estas estadísticas de servicio depende de la confiabilidad de los sistemas de información y de la buena disposición de los proveedores de atención de la salud de cumplir con las políticas clínicas, las cuales pueden variar de clínica a clínica. Por lo tanto IPPF/WHR diseñó un protocolo para medir los niveles de estudio y documentación utilizando un enfoque de análisis de registros aleatorios. Este manual contiene una breve descripción del protocolo así como una hoja de tabulación.

Descargue las publicaciones principales relacionadas con esta iniciativa:

¡Basta! El Sector Salud Combate la Violencia contra la Mujer ) Disponible en inglés y en español.

Fortaleciendo la Respuesta del Sector de la Salud a la Violencia Basada en el Género).

Disponible en inglés y en español.

Indicadores

MEASURE Evaluation, , a solicitud de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y en colaboración con el Grupo de Trabajo Interagencial de Género, compiló una serie de indicadores para el sector judicial. Los indicadores fueron sido diseñados para medir el desempeño y los logros del programa a nivel comunitario, regional y nacional usando métodos cuantitativos. Tenga en cuenta que mientras muchos de los indicadores han sido utilizados en el terreno, no han sido necesariamente probados en múltiples escenarios. Para revisar los indicadores exhaustivamente, incluyendo sus definiciones, la herramienta que debe usarse y las instrucciones sobre cómo hacerlo, ver la publicación Violencia Contra las Mujeres y Niñas: Un Compendio de Control y Evaluación de Indicadores.

Los indicadores compilados para el sector salud son:

Proporción de unidades de salud que han documentado y adoptado un protocolo para la gestión clínica de mujeres y niñas sobrevivientes de la violencia (VCM/N)

Qué Mide: Este indicador mide si una unidad de salud tiene o no un protocolo estándar que guíe la identificación, prestación de servicio y mecanismo de referencia para las sobrevivientes de VCM/N. El protocolo debe describir los elementos de atención que deben ser proporcionados y la forma en la cual se debe realizar. El protocolo debe ser exhibido o ser accesible de otro modo para el personal del centro de salud.

Proporción de unidades de salud que han realizado una evaluación de disponibilidad para la entrega de servicios en caso de VCM/N

Qué Mide: Esto mide los esfuerzos de una unidad de salud para proporcionar un nivel de servicio básico que se puede esperar que sea brindado a las sobrevivientes de VCM/N. Si hay una baja proporción de instalaciones que han realizado tal evaluación, indicaría que los servicios que están siendo brindados pueden ser de calidad desigual. Una vez que una evaluación de disponibilidad se completó, las unidades de salud estarán en condiciones de ver sus fortalezas y rectificar las lagunas en la prestación de servicios por VCM/N.

Proporción de unidades de salud que cuentan con productos para la gestión clínica de VAW/G

Qué Mide: Es una medida de la disponibilidad de las unidades de salud para prestar servicios por VCM/N. Si los materiales necesarios no están presentes en la unidad de salud, se presume que los servicios por VCM/N no pueden ser prestados en un nivel aceptable. El indicador no mide la calidad del servicio que se presta con estos materiales.

Proporción de unidades de salud que cuentan con por lo menos un proveedor capacitado para atender y referir a las sobrevivientes de VAW/G

Qué Mide: Es un indicador de la disponibilidad de las unidades de salud para prestar servicios por VCM/N. Si el personal no ha sido sometido a una capacitación específica, la prestación de tales servicios puede ser realizada de forma inadecuada o perjudicial. Este indicador refleja la capacitación, pero no la calidad de la capacitación ni qué tan bien los miembros del personal integraron lo que aprendieron a la práctica.

Cantidad de proveedores de servicio que están capacitados para identificar, referir y atender a las sobrevivientes de VAW/G

Qué Mide: Este indicador es una medida de producto para un programa diseñado para proporcionar capacitación a los proveedores de servicios de salud en la prestación de servicios por VCM/N. Esto proporcionará una medida de cobertura de personal capacitado por área geográfica de interés y ayudará a monitorear si el programa está logrando o no su cantidad meta de proveedores capacitados.

Cantidad de proveedores de salud capacitados en la gestión y orientación de la mutilación genital femenina o ablación (MGF/A)

Qué Mide: Este indicador es una medida de producto para un programa diseñado para proporcionar capacitación a los proveedores de servicios de la salud en el manejo de complicaciones, tanto físicas como psicosociales, que resultan de los procedimientos de MGF/A. Esto proporcionará una medida de cobertura de personal capacitado por área geográfica de interés y ayudará a monitorear si el programa está logrando o no su cantidad meta de proveedores capacitados.

Proporción de mujeres a las que se les preguntó sobre violencia física y sexual durante una visita a una unidad de salud

Qué Mide: La cantidad de mujeres que se presentan para cualquier tipo de atención en unidades de salud a las que se les pregunta si alguna vez sufrieron algún tipo de violencia física o sexual. El conteo puede ser determinado por unidad de salud o por área de interés.

Proporción de mujeres que informan violencia física y/o sexual

Qué Mide: Este indicador de producto proporciona una medida de utilización del servicio por parte de sobrevivientes de VCM/N que revelan su experiencia a los proveedores de salud.

Proporción de sobrevivientes de VCM/N que recibieron una atención adecuada

Qué Mide: Este indicador de producto proporciona una medida de entrega de servicio adecuada a las sobrevivientes de VCM/N que revelan su experiencia a los proveedores de salud. No evalúa la calidad de la prestación del servicio.

Proporción de sobrevivientes de violación que recibieron una atención integral

Qué Mide: Este indicador de producto proporciona una medida de prestación de servicio adecuada a las sobrevivientes de violación que acuden a las unidades de salud. No evalúa la calidad del servicio prestado.

Métodos de evaluación de línea de base (y línea final)

Cuatro áreas generales para los datos de línea de base incluyen:

La evaluación del conocimiento, actitudes y prácticas de los proveedores
La evaluación de la idoneidad y disponibilidad de la infraestructura y capacidad de la unidad de salud
La evaluación de las experiencias de las mujeres con la atención de la salud
La evaluación del cumplimiento de políticas y protocolos

La evaluación del nivel de conocimiento, actitudes y prácticas (CAP) de los proveedores relacionadas con la violencia contra mujeres y niñas

La información sobre el conocimiento, actitudes y prácticas de los proveedores puede ayudar a los administradores a comprender qué es lo que su personal sabe y cree sobre la violencia, qué temas deben ser atendidos durante la capacitación y qué recursos faltan en las clínicas o centros de salud. Es más, esta información puede ser usada para documentar una línea de base de modo que los programas de salud puedan medir los cambios en el conocimiento, actitudes y prácticas de los proveedores con el transcurso del tiempo.

Algunas formas de recabar información sobre el conocimiento, actitudes y prácticas de los proveedores incluye encuestas y la recolección de datos cualitativos a través de discusiones de grupo u otros métodos de participación con proveedores. Los datos cualitativos pueden proporcionar una comprensión en profundidad de las perspectivas de los proveedores. Los datos cuantitativos facilitan la medición de cambios durante el transcurso del tiempo.

Las encuestas de conocimiento, actitud y prácticas de los proveedores de atención de la salud son útiles porque:

Ofrecen información en cuanto a si los proveedores han conversado sobre la violencia con las usuarias, qué tan a menudo y cuándo; qué piensan los proveedores sobre cuáles son los obstáculos para el tamizaje; qué hacen los proveedores cuando descubren que una cliente ha padecido violencia; las actitudes discriminatorias o estigmatizantes de los proveedores; las actitudes hacia las mujeres que han padecido violencia; el conocimiento sobre las consecuencias de la violencia de género; y qué tipo de capacitación han recibido los proveedores en el pasado; y
Puede ser usada como una medida pre y post intervención.

Es mejor usar o adaptar instrumentos y preguntas ya diseñadas y validadas, que incluyen:

“Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women” de la Organización Mundial de la Salud (WHO). Esta encuesta incluye preguntas para calibrar las actitudes hacia la violencia contra las mujeres. Disponible en inglés.

Escala de Equidad de Género para Hombres (GEM, por sus siglas en inglés) (Horizons y Promundo). La escala mide las actitudes hacia las normas equitativas de género, proporciona información sobre las normas imperantes en una comunidad y la eficacia de los programas que esperan tener influencia sobre las mismas. Disponible en inglés, español y portugués.

National Community Attitudes towards Violence against Women Survey 2009 (The Victorian Health Promotion Foundation) tiene incisos que se enfocan en las actitudes hacia la violencia doméstica y la violencia sexual usando una escala de acuerdo o desacuerdo. Disponible en inglés.

“The Attitudes Towards Rape Victims Scale” (The Arizona Rape Prevention and Education Project). Estas escalas son instrumentos autoadministrados diseñados para evaluar las actitudes de las personas hacia las víctimas de violación más que hacia la violación en general. Disponible en inglés.

“The Sexual Violence Research Initiative” recopiló un paquete integral de herramientas y métodos de evaluación de programas para evaluar la prestación de servicios, conocimiento, actitudes, prácticas y comportamientos en proyectos y servicios en materia de violencia sexual. Al hacer que tales materiales estuviesen disponibles para los proveedores de servicios, administradores, investigadores, formuladores de políticas y activistas, entre otros, se esperaba que la evaluación pudiese ser incorporada más fácilmente dentro de los planes del proyecto y programa.

Los instrumentos de evaluación se extraen de artículos en publicaciones revisadas por especialistas que informan hallazgos de evaluaciones de servicios basados en la atención de la salud e intervenciones para mujeres que son víctimas o sobrevivientes de violencia sexual, escritos en inglés o español, publicados entre enero de 1990 y junio de 2005. Los instrumentos se encuentran disponibles en la sección evaluación del sitio web de la iniciativa para la investigación de violencia sexual.

Las entrevistas semi-estructuradas con proveedores de atención de la salud son útiles porque:

Ofrecen comprensión sobre el conocimiento, actitudes y prácticas de los proveedores; y
Ofrecen el potencial para trabajar más con más profundidad sobre cualquier desafío, barrera, inquietud que pueda afectar la capacidad para proporcionar atención.

Encuesta sobre el Conocimiento, Actitudes y Prácticas del Proveedor (CAP) de la Federación Internacional de Planificación de la Familia, Región Hemisferio Oeste (IPPF/WHR): Esta entrevista en persona está diseñada para hacerla a los proveedores de atención de la salud de las mujeres. Se enfoca en el conocimiento, actitudes y prácticas de los proveedores relacionadas con la violencia en las vidas de sus pacientes. Consta de aproximadamente 80 preguntas (la mayor parte cerradas) que cubren una gama de temas, que incluyen: Si los proveedores han conversado sobre la violencia con las usuarias, qué tan a menudo y cuándo; qué piensan los proveedores sobre cuáles son las barreras a los tamizajes; qué hacen los proveedores cuando identifican a un cliente ha padecido violencia; las actitudes hacia las mujeres que han padecido violencia; el conocimiento sobre las consecuencias de la violencia de género; y qué tipo de capacitación han recibido los proveedores en el pasado. Disponible en inglés y en español.

Los métodos cualitativos, de participación con personal de la clínica y unidad de salud que incluya discusiones de grupo, cuentos abiertos, mapeo, juegos de roles, diagramas de Venn y otros pueden ser útiles porque:

Ofrecen comprensión sobre el conocimiento, actitudes y prácticas de los proveedores; y
Ofrecen comprensión sobre las prácticas y normas institucionales, así como sobre la dinámica de grupo y flujo de trabajo.

Ver la sección sobre métodos cualitativos por ideas y ejemplos de lo que se puede utilizar.

Evaluación de la idoneidad de la infraestructura y capacidad de la clínica y unidad de salud

La mejora de la respuesta del sector salud a la violencia de género tiene repercusiones en muchos aspectos para la forma en que funciona una clínica. Por ejemplo, asegurar la atención adecuada a las mujeres que sufren violencia puede requerir espacios de consulta privados, políticas y protocolos escritos para el manejo de casos de violencia, flujo de usuarias que facilita una atención significativa, acceso a anticonceptivos de emergencia, y un directorio de recursos en la comunidad. Una forma de evaluar qué recursos existen en una clínica es hacer que un observador independiente visite la clínica y evalúe la situación mediante una observación de primera mano. Otra forma de hacer esto es que un grupo de personal complete una lista de verificación o un cuestionario autoadministrado que incluya recursos que son importantes para prestar una atención de calidad a las sobrevivientes de violencia.

Los métodos que pueden ser usados incluyen:

Observaciones clínicas
Las entrevistas confidenciales con personal clínico son una excelente fuente de información sobre la infraestructura, protocolos y capacidad de la instalación de atención de la salud. Sin embargo, ellos requieren garantías de tiempo y confidencialidad, y el personal puede no querer involucrarse en evaluaciones críticas del centro que los emplea.
Las listas de verificación de gestión y cuestionarios son mecanismos de monitoreo sencillos y compatibles con los recursos. Una lista de verificación de gestión puede ser utilizada para monitorear qué medidas ha tomado una institución para asegurar una respuesta adecuada para las mujeres que padecen violencia de género.
Revisión de protocolos y políticas

Ejemplo de Lista de Verificación para el Monitoreo de Elementos Clave Mínimos de Atención de Calidad de la Salud de Mujeres Víctimas y Sobrevivientes de Violencia de Género

Todas las organizaciones de salud tienen una obligación ética de evaluar la calidad de la atención que proporcionan a todas las mujeres, ya sea a través de evaluaciones completas y/o actividades de monitoreo periódicas y constantes. Una evaluación también puede controlar los elementos mínimos requeridos para proteger la seguridad de las mujeres y proporcionar una atención de calidad en vista de la violencia de género generalizada, según se indica a continuación:

Valores y compromiso institucional: ¿La institución ha adquirido un compromiso para abordar la violencia contra la mujer, incorporado un “enfoque de sistema”? ¿Quienes ocupan los cargos jerárquicos saben que la violencia de género contra la mujer constituye un problema de salud pública y una violación de los derechos humanos y han expresado su apoyo a los esfuerzos para mejorar la respuesta a la violencia por parte del servicio de salud?
Redes de alianzas y referencias: ¿La institución a desarrollado una red de referencias de servicios en la comunidad, que incluye grupos de mujeres y otros respaldos? ¿Se encuentra disponible esta información para todos los proveedores de atención de la salud?
Privacidad y confidencialidad: ¿La institución tiene un espacio separado, privado y seguro para que las mujeres se reúnan con los proveedores de atención de la salud? ¿Existen protocolos para proteger la privacidad, confidencialidad y seguridad de las mujeres, incluyendo la confidencialidad de los registros? ¿Los proveedores y todos aquellos que toman contacto con las mujeres, o tienen acceso a los registros, entienden los protocolos?
Comprensión y cumplimiento de la legislación local y nacional: ¿Todos los proveedores están familiarizados con las leyes locales y nacionales sobre violencia de género, incluyendo lo que constituye un delito, cómo conservar pruebas forenses, qué derechos tienen las mujeres respecto a la presentación de cargos contra un agresor y protegerse a si mismas contra futura violencia, y qué pasos deben tomar las mujeres para separarse de un cónyuge violento? ¿Los proveedores de atención de la salud comprenden sus obligaciones conforme a la ley, incluyendo los requerimientos legales de información (por ejemplo, en los casos de abuso sexual) así como las disposiciones en cuanto quiénes tienen acceso a los registros médicos (por ejemplo, si los padres tienen derecho a acceder a los registros médicos de adolescentes)? ¿La institución facilita y apoya el total cumplimiento de las obligaciones?
Sensibilización y capacitación permanente de proveedores: ¿La institución proporciona o colabora con las organizaciones para ofrecer capacitación constante para el personal vinculada con la violencia de género, normas y prácticas perjudiciales, obligaciones legales y el manejo médico adecuado de los casos?
Protocolos para la atención de casos de violencia de género: ¿La institución posee protocolos claros y fácilmente disponibles para la detección, atención y referencia de los casos de violencia de género? ¿Estos protocolos fueron creados de forma participativa, incorporando la retroalimentación del personal en todos los niveles así como de las usuarias? ¿Todo el personal está en conocimiento de los protocolos y es capaz de implementarlos?
Profilaxis posterior a la exposición, anticoncepción de emergencia y otros suministros: ¿La institución posee suministros fácilmente disponibles y el personal está adecuadamente capacitado sobre su difusión y uso?
Materiales de información y educativos: ¿La información sobre la violencia contra las mujeres está visible y disponible e incluye los derechos de las mujeres y los servicios locales a los cuales las mujeres pueden acudir por ayuda?
Registros médicos y sistemas de información: ¿Se cuenta con sistemas para la documentación de información sobre la violencia contra las mujeres así como para cotejar datos estandarizados y estadísticas del servicio sobre la cantidad de víctimas de violencia? ¿Los registros se guardan de forma protegida y segura?

10. Monitoreo y evaluación: ¿La institución integra mecanismos para el monitoreo y evaluación permanente de su trabajo, que incluyan la recepción de retroalimentación del personal así como de las mujeres que procuran servicios? ¿Los proveedores y administradores habitualmene disponen de oportunidades para intercambiar retroalimentación? ¿Existe un mecanismo para que las usuarias proporcionen retroalimentación respecto a la atención?

Source: adapted from Bott, Guedes/International Planned Parenthood Federation. (2004)

Herramientas ilustrativas:

How to Conduct a Situation Analysis of Health Services for Survivors of Sexual Assault.(South African Gender-based Violence and Health Initiative and Medical Research Council of South Africa). Esta guía proporciona herramientas y reseña los pasos para realizar un análisis de situación sobre la calidad de los servicios de salud para las víctimas y sobrevivientes de agresión sexual. Incluye una lista de verificación de instalaciones para recabar información sobre la infraestructura de los centros donde se controla a las sobrevivientes y donde se llevan a cabo los exámenes médico-legales y forenses, incluyendo los medicamentos, equipos y pruebas disponibles en la instalación. También incluye un cuestionario estandarizado de proveedor de atención de la salud diseñado para ser utilizado en entrevistas en persona con proveedores de atención de la salud que tratan la atención de sobrevivientes. Hay que tener presente que la herramienta no aborda el estigma y la discriminación, el tiempo que un paciente espera para ser atendido por un proveedor o lo que sucede después que el proveedor ha completado el examen. Disponible en inglés.

Guía de Entrevista y Observación Clínica. (Federación Internacional de Planificación de la Familia/Región Hemisferio Oeste) Esta herramienta de evaluación recoge información sobre los recursos humanos, físicos y escritos disponibles en una clínica. La primera mitad de la guía consiste en una entrevista con un pequeño grupo de miembros del personal (por ejemplo, el director de la clínica, un doctor y un consejero). Esta sección incluye en su mayor parte preguntas cerradas sobre los servicios, que incluyen: los recursos humanos de la clínica, protocolos escritos relacionados con el tamizaje, atención y sistemas de referencia de servicios por violencia de género; y otros recursos, tales como si la clínica ofrece anticonceptivos de emergencia o no. La segunda parte de esta guía comprende una observación de la infraestructura física y operaciones de la clínica, tales como, la privacidad en las áreas de consulta, así como la disponibilidad de materiales de información sobre violencia sexual. Disponible en inglés y en español.

Módulo de Autoevaluación de ITS/VIH. (Federación Internacional de Planificación de la Familia /Región Hemisferio Oeste). Este módulo de autoevaluación contiene un cuestionario diseñado para evaluar si una organización cuenta con la capacidad necesaria, incluyendo sistemas de administración, para asegurar servicios de alta calidad de atención de la salud sexual y reproductiva. El cuestionario permite que el personal de diferentes niveles de una organización evalúe la medida en la cual su organización ha abordado múltiples temas a propósito de la violencia de género, incluyendo la violencia sexual. Disponible en inglés y en español.

Management of Rape Victims Questionnaire. (Azikiwe, Wright, Cheng & D’Angelo). Este cuestionario autoadministrado fue diseñado para que los directores de programa de departamentos de emergencia pediátrica y de adultos de hospital informen la administración de atención a sobrevivientes de violación en sus departamentos. Las 22 preguntas recogen información relacionada con el volumen de casos de violación del departamento, estudios para detección de ETS, políticas de anticoncepción de emergencia, medicamentos ofrecidos o recetados para anticoncepción de emergencia, políticas de profilaxis posterior a la exposición al VIH no laboral, medicamentos ofrecidos o recetados para la profilaxis posterior a la exposición al VIH y seguimiento del paciente. Disponible en inglés para la compra en Elsevier.

Standardized Interview Questionnaires and Facilities Checklist. (Christofides, Jewkes, Webster, Penn-Kekana, Abrahams & Martin ). Este cuestionario de entrevista en persona fue diseñado para recabar información de los proveedores de atención de la salud que atienden a las sobrevivientes de violación. El cuestionario contiene 5 secciones que reúnen información sobre: Las características demográficas de los proveedores, los tipos de servicios disponibles para las sobrevivientes de violación; si se dispone en la instalación de protocolos de atención para los sobrevivientes de violación; si el profesional ha recibido capacitación sobre cómo atender a las sobrevivientes de violación y las actitudes del profesional hacia la violación y las mujeres que han sido violadas. Las respuestas a los puntos particulares se usan para desarrollar una escala que mide la calidad de la atención clínica. Además, la herramienta de evaluación incluye una lista de verificación que los trabajadores del terreno completan en cada centro de atención de la salud indicando la presencia o ausencia de equipos y medicamentos y la calidad estructural de las instalaciones. Disponible en inglés.

Quality of Care Composite Store (Christofides, Jewkes, Webster, Penn-Kekana, Abrahams & Martin). El Puntaje Compuesto de Calidad de la Atención es una medida autoinformada usada a nivel del profesional individual para evaluar la atención clínica proporcionada por doctores y personal de enfermería que atienden a las víctimas de violación en términos de indicadores de estrategias de prevención de infecciones de transmisión sexual y la prevención de embarazos, asesoramiento y calidad de los exámenes forenses. Consiste de 11 puntos tales como el tratamiento de infecciones de transmisión sexual y vestimenta o ropa interior enviada alguna vez a examen forense. Disponible en inglés.

Evaluación de las experiencias de las mujeres en la atención de la salud

El fortalecimiento de la respuesta del sector de la salud hacia la violencia de género requiere una comprensión de las experiencias de las mujeres que acceden o intentan acceder a los servicios de salud. Esto incluye las medidas tomadas para comprender y abordar las barreras y desafíos que enfrentan las mujeres que padecen violencia cuando buscan atención. Esto es más viable a través de entrevistas con las mujeres a medida que se retiran de la institución de atención de la salud. Puede ser difícil que las mujeres se sientan cómodas manifestando alguna crítica sobre los servicios que han recibido cuando aún están en las instalaciones. Si es posible, las entrevistas adicionales y las discusiones de grupo con las mujeres identificadas a través de otros servicios sociales fuera del escenario de la atención de la salud pueden ser usadas para evaluar el acceso al servicio de salud y la calidad de la atención.

Los métodos que pueden usarse incluyen:

Métodos cualitativos y participativos con mujeres que acceden o intentan acceder a los servicios de salud incluyendo grupos de discusión, juegos de roles, cuentos abiertos, mapeo, diagramas de Venn;
Entrevistas de salida del cliente; y
Entrevistas con mujeres que no pueden acceder a los servicios de salud para determinar las barreras que enfrentan esas mujeres y para proporcionar un entorno fuera de la atención de la salud para que las mujeres hablen más libremente sobre sus experiencias.

Herramientas ilustrativas:

Metodología Caminando en sus Zapatos. (Washington Coalition on Domestic Violence) Esta metodología fue desarrollada y adaptada para América Latina para capacitar y sensibilizar a los proveedores de servicios sobre las barreras que enfrentan las mujeres que viven con la violencia. También ha sido adaptada para América Latina en español por InterCambios Alliance.

Cuestionario de Salida para la Usuaria (Federación Internacional de Planificación de la Familia/ Región Hemisferio Oeste). Este es un instrumento de encuesta estándar para recoger información sobre las opiniones de las usuarias con relación a los servicios que han recibido y está diseñado principalmente para los servicios de salud que han implementado una política de tamizaje de rutina. Este cuestionario contiene en su mayor parte preguntas cerradas sobre los servicios. Le pregunta a las mujeres si se les preguntó sobre la violencia de género y sobre cómo ellas se sintieron respondiendo esas preguntas; no le solicita a las mujeres que revelen si ellas mismas padecieron violencia o no. Disponible en inglés y en español.

Using Mystery Clients: A Guide to Using Mystery Clients for Evaluation Input (Pathfinder, 2006). Disponible en inglés.

Evaluación del cumplimiento de políticas y protocolos

Las estadísticas rutinarias de servicios a las usuarias, que incluyen las cantidades y porcentajes de usuarias que responden afirmativamente a las preguntas de tamizaje, son una manera importante para calibrar la respuesta de una institución a la violencia de género.

Sin embargo, la calidad de estas estadísticas de servicio depende de la confiabilidad de los sistemas de información y de la buena disposición de los proveedores de atención de la salud de cumplir con las políticas clínicas, las cuales pueden variar de clínica a clínica. La disponibilidad y calidad de las estadísticas también depende de si el programa de salud decide implementar o no tamizajes de rutina, qué tipo de política adopta, qué clase de preguntas formula, qué tipo de sistema de información posee y la capacidad del personal para recolectar datos.

Las revisiones aleatorias de registros son una forma para evaluar qué tan completos se llevan los registros respecto a la detección de violencia de género y qué tan bien los proveedores comprenden y usan las políticas y protocolos de tamizaje.

Los métodos que pueden ser usados incluyen:

Revisión de datos de tamizaje
Revisión de estadísticas rutinarias de servicios
Revisión de protocolos y procedimientos:
- Solicitando documentación de todos los protocolos y procedimientos disponibles, incluyendo los protocolos de tamizaje
- Determinando si hay protocolos y procedimientos para la gestión de la violencia de género, incluyendo la violencia sexual
- Determinando si los protocolos son claros, inequívocos y fácilmente accesibles para todo el personal.

Herramientas ilustrativas:

Tablas de muestra para la recolección de datos de estudio. (Federación Internacional de Planificación de la Familia/ Región Hemisferio Oeste). Esta serie de tablas modelo fueron desarrolladas para recolectar transversalmente datos de tamizaje comparables en las instalaciones. Estas tablas ilustran los tipos de datos que pueden ser reunidos y analizados en forma periódica. Su uso de estas tablas depende de si el programa de salud decide implementar o no los estudios de rutina, qué tipo de política adopta, qué tipo de preguntas formula y qué tipo de sistema de información tiene. Disponible en inglés y español.

Protocolo de Revisión Aleatoria de Registros) (Federación Internacional de Planificación de la Familia/ Región Hemisferio Oeste). La calidad de las estadísticas rutinarias de servicios tales como las cantidades y porcentajes de usuarias que respondieron afirmativamente a las preguntas de tamizaje depende de la confiabilidad de los sistemas de información y de la buena disposición de los proveedores de atención de la salud de cumplir con las políticas clínicas, las cuales pueden variar de clínica a clínica. Disponible en inglés y español.

Próximos pasos

Estas recomendaciones se extraen de la publicación Fortaleciendo la Respuesta del Sector de la Salud a la Violencia Basada en el Género de la Federación Internacional de Planificación de la Familia.

Use los hallazgos del estudio de línea de base durante la sensibilización y capacitación del personal. Los hallazgos de la encuesta de proveedores pueden ser usados para identificar qué temas específicos necesitan ser abordados durante la sensibilización y capacitación de proveedores. Por ejemplo, la encuesta de proveedores puede apuntar a los tipos de conocimiento y actitudes que pueden ser debatidos en un taller de sensibilización.
Organice un taller participativo para compartir los resultados, identificar las áreas que necesitan trabajo y desarrollar un plan de acción. Luego de recolectar datos de línea de base, los programas de salud pueden considerar que es valioso llevar a cabo un taller con un grupo amplio de miembros del personal para discutir los resultados.
Planifique la recolección de datos de seguimiento usando los mismos instrumentos para determinar el progreso que ha logrado su organización en el transcurso del tiempo. Una vez que una organización tiene datos de línea de base sobre el conocimiento, actitudes y prácticas de los proveedores, así como de los recursos clínicos, entonces más tarde se puede repetir la encuesta u observación clínica y de ese modo medir el cambio con el transcurso del tiempo.

Informes ilustrativos del seguimiento y evaluación del sector salud:

Organización Panamericana de la Salud. La violencia contra las mujeres: responde el sector salud (Velzeboer, Ellsberg, Arcas, García-Moreno/Organización Panamericana de la Salud, 2003). Disponible en inglés y en español.

Evaluating an Intervention of Post Rape Care Services in Public Health (Kilonzo, Liverpool VCT, 2007). Power Point disponible en inglés.

Review of PAHO’s Project Towards an Integrated Model of Care for Family Violence in Central America. Final Report (Arcas and Ellsberg, 2001). Disponible en inglés.

Herramientas y Recursos Adicionales:

Ver y Atender, Guía práctica para conocer cómo funcionan los servicios de salud para mujeres víctimas y sobrevivientes de violencia sexual (Una Guía Práctica para Evaluar y Mejorar los Servicios de Salud para las Mujeres Víctimas y Sobrevivientes de Violencia Sexual) (Troncoso, Billings, Ortiz, Suárez/Ipas 2006). Disponible en inglés y en español.

Fortaleciendo la Respuesta del Sector de la Salud a la Violencia Basada en Género (Bott, Guedes, Claramunt,Guezmes, Federación Internacional de Planificación de la Familia/ Hemisferio Oeste, 2004). . Disponible en inglés y en español.

Prevención de la Violencia Sexual y entre la Pareja: Tomar Medidas y Generar Evidencia (World Health Organization/London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2010). Disponible en Inglés.

Página Web: Sexual Violence Research Initiative. Sección Evaluación. Disponible en inglés.

Positive Women Monitoring Change: A Monitoring Tool on Access to Care, Treatment and Support, Sexual and Reproductive Health and Rights and Violence against Women Created by and for HIV Positive Women (International Community of Women Living with HIV/AIDS, 2008). Disponible en ingl é s.