Centros de atención integral

• En los últimos años, el modelo de ‘centros de atención integral’ para sobrevivientes de la violencia contra las mujeres y las niñas ha despertado interés como enfoque ejemplar para facilitar una atención global y ética a las sobrevivientes. No es de sorprender que el interés de la comunidad humanitaria por los centros de atención integral haya aumentado ya que se los considera un método para mejorar la calidad de los servicios durante la reconstrucción posterior al conflicto y la recuperación. Pese a que redundan en muchos beneficios positivos para las sobrevivientes, los centros de atención integral no siempre constituyen el método más viable para proporcionar dichos servicios, sobre todo en áreas de prevalencia baja o con baja densidad de población.

• Durante la fase de emergencia de un conflicto, se espera que exista un Paquete de Servicios Iniciales Mínimos (PSIM) a disposición de los sobrevivientes. Una vez superada la emergencia, los responsables de programas pueden empezar a considerar enfoques más exhaustivos y sostenibles para la atención coordinada de los sobrevivientes gracias, en parte, a la creación de centros de atención integral.

• Para saber si los centros de atención integral son la opción correcta para mejorar los servicios a los sobrevivientes en determinado contexto humanitario de conflicto o posterior a un conflicto, es importante entender a qué se refiere este concepto (y lo que conlleva la programación de centros de atención integral) y conocer los demás enfoques que tratan de responder a las necesidades de los sobrevivientes. Asimismo, cualquier decisión relativa a la idoneidad de las distintas intervenciones estará condicionada por las necesidades locales, la capacidad financiera, humana y de otra índole.

• En general, los modelos de atención coordinada (como los centros de atención integral) tratan de optimizar el enfoque multisectorial y de preservar la coherencia en la aplicación de los principios rectores en todas las gestiones de la prestación de servicios. La atención coordinada puede referirse a servicios al sobreviviente que vinculan respuestas sectoriales en el marco de programas independientes (cuando la asistencia sanitaria, psicosocial, policial y jurídica se encuentra en un sólo lugar) o por medio de mecanismos estandarizados de remisión entre programas (por ejemplo, cuando los servicios de salud proporcionan una amplia gama de servicios en infraestructuras sanitarias y a continuación remiten al sobreviviente a otros lugares para la asistencia policial y jurídica).

• Si bien el modelo de centros de atención integral ha recibido una gran atención por parte de responsables de programas y donantes en varios contextos de desarrollo y emergencia humanitaria, el término suele interpretarse diferentemente según los contextos para describir distintos tipos de respuesta multidimensional. Para explicar la terminología y los diferentes niveles de servicios, la siguiente lista se presenta como un resumen de algunos de los enfoques de atención coordinada (centros de atención integral incluidos) que han surgido en todo el mundo en los últimos 20-30 años.

Nombre de la respuesta	País de origen	Sector de origen	Descripción	Objetivos principales
Equipo de respuesta para incidentes de agresión sexual (SART)	EE. UU.	Multisectorial dado que los SART suelen disponer de instalaciones propias	Los SART nacieron en las años 70 junto con los SANE (véase a continuación); en muchas jurisdicciones de EE. UU, se combinan ambas respuestas aunque también pueden contar con el personal de un hospital general. El equipo está formado por una enfermera o un médico, un agente de policía y un abogado defensor de la víctima (en ocasiones, también incluye un fiscal). En general, los SART tienen sus propias instalaciones; la víctima es escoltada hasta ellas por un agente de policía o abogado defensor. Todos los miembros del equipo acuden a la oficina del SART donde se entrevista a la víctima, se le realiza el examen médico y se le brinda asistencia (asesoramiento y remisión).	1. Facilitar las denuncias de las víctimas 2. Facilitar el examen médico de las víctimas 3. Coordinar la investigación y los servicios de apoyo
Centro de remisión de casos de agresión sexual (SARC)	Inglaterra/ Gales	Ubicado generalmente en hospitales	Los SARC son la versión inglesa de los SART. Se crearon en 1986. La mayoría son iniciativas conjuntas de la policía y el sector de la salud, que cuentan con la participación de voluntarios. Suelen estar situados en hospitales. Las víctimas son atendidas por un profesional sanitario; reciben asesoramiento y asistencia jurídica; son entrevistadas por la policía; y son sometidas a pruebas forenses. El servicio está disponible las 24 horas del día. Las víctimas pueden autoremitirse o ser remitidas por la policía, pero no están obligadas a denunciar la agresión. Pueden hablar de manera informal con un policía antes de decidir si presentar o no una denuncia. Los SARC también ofrecen seguimiento médico y atención psicológica a las víctimas, por un máximo de 6 meses.	1. Facilitar las denuncias de las víctimas 2. Facilitar el examen médico de las víctimas 3. Coordinar la investigación y los servicios de apoyo
Centros de atención integral/ Ventanilla única	Originarios de Malasia, existen ya en varios países del Asia Meridional y de África	Suelen estar situados en establecimientos de salud	Los centros de atención integral administran los casos de sobrevivientes de forma multisectorial, proporcionando servicios de salud, bienestar, asesoramiento y asistencia jurídica en un único lugar. Están en contacto con la policía mediante mecanismos de remisión. Estos centros de crisis están generalmente situados en establecimientos de salud, por ejemplo, en servicios de urgencias de hospitales o en instalaciones independientes cerca de un hospital. Estos centros pueden contar con especialistas disponibles las 24 horas o con una plantilla de especialistas de guardia. A diferencia de los SART y SARC que centran su actividad en la violencia sexual, los centros de atención integral pueden centrar su actividad en casos de violencia doméstica o de violencia doméstica y violencia sexual.	1. Facilitar las denuncias de las víctimas 2. Facilitar el examen médico de las víctimas 3. Coordinar la investigación y los servicios de apoyo
Centros de ayuda a víctimas de violaciones	Varios	Generalmente, una ONG de base comunitaria.	Los centros de ayuda a víctimas de violaciones son instalaciones generalmente regidas por una ONG que brindan asistencia a las víctimas (p. ej., asesoramiento, líneas telefónicas de ayuda) así como información sobre el sistema jurídico. El personal y los voluntarios suelen participar en la respuesta multidisciplinar a la agresión sexual, al igual que los servicios centralizados, los SARC o los SART. También asisten a las víctimas durante el examen forense o la presentación de denuncias ante la policía.	1. Ayudar y apoyar a las víctimas 2. Ofrecer información y asesoramiento a las víctimas
Centros contra la agresión sexual (CASA)	Australia	Sector de las ONG, ahora vinculados a los servicios multisectoriales autónomos	Los CASA ofrecen apoyo a las víctimas (asesoramiento, líneas telefónicas de ayuda) e información de carácter jurídico. El personal de los CASA participa en la respuesta multidisciplinar a la agresión sexual y en la formación de las comunidades y de los profesionales. Tratan de orientar las políticas del gobierno, de impulsar la reforma legislativa y de facilitar la investigación.	1. Integrar las respuestas al problema de las agresiones sexuales
Programas de enfermeras especializadas en casos de agresión sexual (SANE)	EE. UU.	Sector de la salud	Las enfermeras están especialmente capacitadas para examinar a las víctimas, obtener pruebas forenses y atender a las víctimas. Los SANE no sólo realizan el examen forense sino que también proporcionan atención médica como prevención del embarazo, pruebas de enfermedades de transmisión sexual y remisión para asesoramiento. Los SANE suelen formar parte de un equipo de respuesta para incidentes de agresión sexual (véase los SART) aunque también pueden ser enfermeras especializadas de urgencias.	1. Mejorar los procedimientos de recogida de pruebas forenses 2. Facilitar el examen médico de las víctimas 3. Proporcionar atención médica a las víctimas
Proyecto Sapphire	Inglaterra	Seguridad/ Policía	El proyecto Sapphire se inició en 2001. Se compone de equipos de investigación de delitos sexuales, de agentes formados en respuesta básica ante casos de agresión sexual y de un inspector cuya única tarea es investigar los delitos sexuales graves. Un agente “acompañante”, hombre o mujer, contacta con la víctima en un plazo de una hora tras la presentación de la denuncia. El acompañante no participa en la investigación sino que ofrece apoyo a la víctima, organiza el examen médico, contacta con los grupos de apoyo, los amigos y los parientes de la víctima y organiza su protección, si procede. El acompañante también es responsable de mantener informada a la víctima acerca de la evolución del caso. Un agente está disponible las 24 horas del día. El personal de recepción está capacitado para hablar y responder a las víctimas.	1. Facilitar las denuncias de las víctimas 2. Atender mejor a las víctimas 3. Mejorar la calidad de la investigación
Equipo de intervención ante agresiones sexuales y abuso de menores (SACAT)	Australia	Seguridad/ Policía	Creado en 1988, el SACAT es una unidad especial de policía que interviene en casos de agresión sexual a adultos y menores. Pretende minimizar el trauma que sufren las víctimas después de la agresión y aumentar su confianza para participar en el proceso judicial. Los miembros del personal están especialmente capacitados para tratar con sensibilidad a las víctimas. Inicialmente situado en sus propias instalaciones, el SACAT es ahora parte de una comisaría de policía suburbana que cuenta con otras unidades especiales. Proporciona un entorno integrado a las víctimas, incluido una sala médica, un dormitorio, una sala de estar, una sala de juegos para los niños víctimas y una sala de entrevistas con equipos de grabación de vídeo. Un funcionario de enlace para las víctimas de agresión sexual mantiene contacto con las víctimas y les informa de la evolución de su caso. Los agentes del SACAT reciben formación especial en materia de investigación de agresiones sexuales.	1. Facilitar las denuncias de las víctimas 2. Mejorar la calidad de la investigación
Unidades de apoyo a la víctima	Zambia	Seguridad/ Policía	Las unidades de apoyo a la víctima dirigen la labor de lucha contra la violencia de género, proporcionando asesoramiento y apoyo a las víctimas (lo que incluye administrar medicamentos PPE y anticoncepción de emergencia), además de actuar contra los agresores. Estas unidades fueron creadas en 1994 y pasaron a ser plenamente operativas en 1998. Actualmente están presentes en todas las provincias del país.
Unidades de protección de la víctima	Timor-Leste	Seguridad/ Policía	Las unidades de protección de la víctima reciben las denuncias y tienen autoridad para investigar casos de violación, intento de violación, violencia doméstica, abuso de menores, abandono de menores, desapariciones, paternidad y acoso sexual. Las unidades se crearon inicialmente con el apoyo de las Naciones Unidas en cada una de las 13 provincias.

Este resumen se extrajo de: Daly, K. y Bouhours, B., 2011, “Appendix: Inventory of Responses to sexual violence”, en Conventional and Innovative Justice Responses to Sexual Violence, Instituto Australiano de Estudios de la Familia.

• El término ‘ventanilla única’ tal y como se aplica en muchos contextos de desarrollo es poco apropiado para referirse a un único lugar donde el sobreviviente tiene acceso a un abanico completo de respuestas multisectoriales. Al contrario de los enfoques adoptados por los SART y SARC donde la policía y los trabajadores de asistencia jurídica son partes estándar del equipo de respuesta in situ, muchos de los modelos de atención integral en contextos de desarrollo y posteriores a conflictos se centran en la atención médica y la remisión, y sólo algunos ofrecen además ayuda psicosocial y/o asesoramiento jurídico in situ. A falta de personal de policía in situ, algunos centros de atención integral pueden buscar formas creativas de estar conectados a servicios de policía (p.  ej., estableciéndose al lado de una comisaría de policía o recurriendo a agentes de policía de guardia a través del teléfono móvil).

• Estos modelos se definen a menudo como ‘ventanillas únicas’. Sin embargo, responden mejor a las características del enfoque integrado (para más información, véase la Secretaría de la Commonwealth, 2003). La integración consiste en tener en cuenta los distintos tipos de servicios de salud que existen (p.  ej., las urgencias, las clínicas, los servicios de salud sexual y reproductiva, etc.) y en determinar la manera de incorporar los servicios relacionados con la violencia a fin de garantizar a los sobrevivientes que solicitan atención la asistencia necesaria en función de su grado de exposición a la violencia, tan pronto como sea posible. Los tres modelos básicos de integración incluyen:

Adaptado de Colombini, C., Mayhew, S. y Watts, C., 2008, “Health-sector Responses to Intimate Partner Violence in Low- and Middle-income Settings: A Review of Current Models, Challenges and Opportunities”, Boletín de la Organización Mundial de la Salud 86 (8): 635-642.

• En lo que se refiere a organizar una atención coordinada en situaciones de emergencia humanitaria, los enfoques integrados de atención médica (y psicosocial) y remisión son probablemente una alternativa más realista a los enfoques del tipo SART/SARC que requieren una gran cantidad de recursos y personal especializado que trabaje en una estructura especializada.

• Los enfoques integrados permiten ofrecer un tratamiento de mejor calidad, son más baratos y no dependen tanto de la capacidad de los sistemas de justicia o de la policía para desempeñar con eficacia su función. Los servicios que tienen su origen en el sector de la salud pueden atraer a más sobrevivientes que los servicios forenses (es decir, cuando los médicos examinadores están vinculados a la policía y/o están situados en las instituciones de justicia penal), sobre todo en situaciones en las que acudir al sector de la justicia penal puede generar graves estigmatizaciones o suponer importantes riesgos para la seguridad (como cuando las investigaciones policiales se emprenden sin el consentimiento del sobreviviente, cuando la impunidad de los agresores es algo habitual o el sector de la seguridad es el responsable del abuso).

• No obstante, estos programas sí requieren el compromiso de los administradores para ser eficaces, y la capacitación y el apoyo de todo el personal que trabaja en el ámbito específico de la salud, así como la creación de estrechos vínculos con otros sectores, en particular con la policía. En situaciones posteriores a conflictos, en que las infraestructuras son todavía más limitadas que en contextos de desarrollo, los responsables de programas deben anticiparse a la considerable inversión de recursos que requiere la introducción de modelos integrados de atención médica.

• A la hora de evaluar el método más apropiado para coordinar la atención a los sobrevivientes en un contexto determinado, es importante tener en cuenta los recursos disponibles (humanos, financieros u otros) y compararlos con las estrategias que permiten un mayor acceso a servicios seguros y éticos para los sobrevivientes. Por muy ejemplar que sea un centro de atención integral situado en un área metropolitana, no podrá generar importantes beneficios para la población si la gran mayoría de sobrevivientes que viven fuera del casco urbano no tienen acceso a los servicios que ofrece.

• La experiencia adquirida en materia de elaboración de programas en varios contextos sugiere emprender las siguientes acciones básicas para establecer y mantener servicios eficaces a los sobrevivientes:

1. Identificar las necesidades de servicios de la población beneficiaria (determinar la naturaleza de la violencia, las formas que tiene la población de pedir ayuda contra esa violencia y hacer un inventario de los servicios).

2. Entender los retos que supone la atención coordinada (evaluar las instalaciones y el personal en todos los sectores clave y calcular el coste de los programas existentes y/o propuestos).

3. Obtener el respaldo institucional de los principales interesados (tanto de los responsables políticos nacionales como de los administradores institucionales y los proveedores de servicios).

4. Garantizar marcos normativos nacionales de apoyo a las instalaciones que permitan la integración y la intersectorialidad (con análisis de costes y estrategias de financiación incluidos).

5. Garantizar que las infraestructuras puedan respaldar la integración y la intersectorialidad (es decir, el espacio adecuado para los servicios y el transporte a otros servicios, cuando proceda).

6. Definir las funciones de los proveedores de servicios mediante procedimientos operativos estándar intersectoriales e intrasectoriales.

7. Garantizar la coordinación constante dentro de las instalaciones y entre sectores por medio de redes activas de coordinación.

8. Garantizar el desarrollo continuo de las capacidades de los proveedores de servicios.

9. Instaurar sistemas seguros y éticos para la reunión de datos y la supervisión (adaptado de Askew y Kim, no publicado).

• La integración de estos modelos en los sistemas nacionales por parte del gobierno puede ser la parte más peliaguda de este proceso, incluso en contextos estables. Por ello, es importante incluir estrategias programáticas que tengan como resultado el desarrollo duradero de la capacidad y de las infraestructuras de los principales sectores, tanto a escala nacional como local. Muchas de las iniciativas que procuran ampliar los servicios se han beneficiado de la participación de otros países o socios con experiencia en la puesta en práctica de enfoques de atención coordinada.

• Para más ejemplos de centros de atención integral para crisis y de enfoques integrados en Tailandia, Bangladesh, Kenya y Sudáfrica, véase:
  • Grisurapong, S., 2002, “Establishing a One-stop Crises Center for Women Suffering Violence in Khonkaen, Thailand”, International Journal of Gynecology and Obstetrics 78 (suplemento 1): S27-S38.
  • Haque, Y. y Clarke, J., 2002, “The Woman Friendly Hospital Initiative in Bangladesh Setting: Standards for the Care of Women Subject to Violence”, International Journal of Gynecology and Obstetrics 78 (suplemento 1): S45-S49.
  • Keesbury, J. y Askew, I., 2010, Comprehensive responses to gender based violence in low-resource settings: Lessons learned from implementation. Population Council (Consejo de Población).
  • Kilonzo, N. y Taegtmeyer, M., 2005, Comprehensive Post-Rape Care Services in Resource-Poor Settings: Lessons learnt from Kenya, Liverpool VCT, Policy Briefings for Health Sector Reform.
  • Kilonzo, N., S. J., Theobald, E. Nyamato, C. Ajema, H. Muchela, J. Kibaru, E. Rogena y M. Taegtmeyer, 2009, “Delivering post-rape care services: Kenya’s experience in developing integrated services”, Boletín de la Organización Mundial de la Salud 87 (7): 555-9.
  • Vaz, P., 2008, Sexual Violence and HIV/AIDS Services: Thuthuzela Care Centres in South Africa: Presentation to Office of The US Global AIDS Coordinator, Washington D. C.
• La coordinación es fundamental para asegurar el buen éxito de los centros de atención integral. Para más información, véase el módulo de Respuesta coordinada.

Para información adicional acerca de los centros de atención integral, véase el módulo de Salud.