- A continuación se ofrece una guía para integrar los servicios de orientación y la prueba de rutina voluntaria en los casos de violencia contra las mujeres y las niñas. Esto incluye los pasos a tomar durante la orientación anterior a la prueba, la prueba y orientación post prueba.
- Elementos adicionales a considerar cuando se integra la violencia contra las mujeres y las niñas a los servicios de orientación y prueba voluntarios:
- Despistaje: Dada la escala y las diferentes formas de violencia contra las mujeres y las niñas, el despistaje de dichas experiencias durante la orientación y la prueba voluntaria puede ayudar a proporcionar a las mujeres un punto de entrada al asesoramiento y los servicios (Luciano, 2009). Las preguntas de rutina sobre la violencia que se hacen a las mujeres durante la orientación y la prueba voluntaria pueden tener beneficios adicionales:
- Disminuir las tasas de notificación
- Crear oportunidades para reducir las barreras a la prevención, atención y tratamiento del VIH asociado con la violencia contra las mujeres y las niñas.
- Cambiar las actitudes del personal sanitario hacia la violencia de género.
- Reducir el estigma y la discriminación asociada con el VIH y la violencia contra las mujeres y las niñas.
- Despistaje: Dada la escala y las diferentes formas de violencia contra las mujeres y las niñas, el despistaje de dichas experiencias durante la orientación y la prueba voluntaria puede ayudar a proporcionar a las mujeres un punto de entrada al asesoramiento y los servicios (Luciano, 2009). Las preguntas de rutina sobre la violencia que se hacen a las mujeres durante la orientación y la prueba voluntaria pueden tener beneficios adicionales:
- Información u orientación con anterioridad a la prueba: Proporcionar información y/o orientación previa a la prueba brinda, a quien presta asistencia sanitaria, una oportunidad para compartir información básica sobre la violencia contra las mujeres y las niñas y el VIH/SIDA. Este paso también proporciona a las mujeres la oportunidad de “evaluar su riesgo, pensar sobre la reducción del riesgo, y prepararse para los resultados de la prueba” (OMS, 2009a, pp. 31).
- Confidencialidad: Las pruebas siempre deben ser voluntarias y confidenciales. Obtener resultados positives, o simplemente hacerse la prueba, puede aumentar el riesgo de violencia de una mujer o una niña. Esto sucede especialmente en las situaciones en las que ocurre violencia de pareja. Por tanto es importante asegurar que la pareja no conocerá la decisión de la mujer de hacerse la prueba a menos que la mujer de claramente su consentimiento.
- Notificación: La notificación puede provocar violencia y discriminación por parte de la pareja, los familiares y la comunidad. Por ello es importante asegurar que existan políticas que exijan que la notificación sea voluntaria.
- Cuando se trata con pacientes que padecen violencia de pareja, es especialmente importante desarrollar planes de seguridad para la notificación como parte del componente de orientación post prueba de los servicios de orientación y prueba voluntarios. Estos deben incluir:
- Hablar con las usuarias sobres sus temores de violencia y abandono como factores en su decisión de notificar su condición a su pareja (OMS, 2009a).
- Trabajar con la usuaria para desarrollar planes de seguridad para la notificación. En este momento es importante tener en cuenta que cuando ya ocurre la violencia de pareja, la notificación puede tener como consecuencia una escalada de la violencia.
- Previo consentimiento de la usuaria, considere la presencia de una orientadora durante la notificación (Maman et al., 2006; OMS, 2006). Al estar presente una orientadora, la notificación con mediación puede crear un ambiente seguro en el cual realizarla. Cuando haga una notificación con mediación evite la culpa y la tensión proporcionando información precisa sobre la transmisión y la prevención. (Baty, 2008).
- Fomente y apoye la comunicación entre las parejas acerca de la orientación y la prueba voluntaria del VIH/SIDA. Esto puede ayudar a que las parejas se hagan la prueba juntos y revelen su condición (Maman et al., 2006; OMS, 2006). Mantener reuniones separadas con los hombres y las mujeres para la orientación pre y post prueba puede facilitar el proceso de orientación y prueba voluntaria de las parejas, al mismo tiempo que ayuda a evitar la violencia. Después de la prueba, ofrezca a las parejas la opción de venir juntos para la notificación de la condición, esta opción se debe ofrecer con grupos de apoyo organizados para parejas serodiscordantes (Maman et al., 2006).
Protocolos para abordar la violencia durante la orientación sobre cómo revelar la condición de VIH (118)
Ejemplo 1. Protocolo de orientación de Dar es Salaam, República Unida de Tanzanía
En una clínica de de orientación y prueba voluntaria del VIH, un grupo de investigadores implementaron el siguiente protocolo piloto para tratar el tema de la violencia durante las sesiones de orientación sobre cómo revelar la condición de VIH. Las orientadoras hicieron las siguientes preguntas a las mujeres:
- ¿Su pareja sabe que usted recibirá la prueba del VIH?
- ¿Si Ud. Le dijera a su pareja que es seropositiva, piensa que reaccionaría dándole apoyo?
- ¿Tiene miedo a la reacción de su pareja si comparte con él los resultados de la prueba del VIH?
- ¿Su pareja alguna vez le hizo daño físico?
- ¿Piensa que su pareja le hará daño físico si le dice se hizo la prueba del VIH y el resultado es positivo?
Los orientadores apoyaron las decisiones de las mujeres de notificar si la respuesta a la pregunta 1. había sido afirmativa o negativa; la pregunta 2 afirmativa, y las preguntas 3-5 negativas. Si la respuesta a la pregunta 2 había sido negativa y cualquiera entre la 3 y la 5 afirmativa, las orientadoras continuaban con cautela e investigaban en más profundidad la situación de riesgo de cada mujer en relación a la violencia por notificación. Si el orientador determinaba que el riesgo era elevado, exploraban opciones alternativas, incluidas: opción de no notificar; postergar la notificación para otro momento cuando la mujer tuviera seguridad de estar a salvo; o desarrollar un plan para la notificación con mediación según el cual la mujer traía a su pareja a la clínica para notificar, o identificaba a un familiar o amiga de confianza que estuviera presente cuando compartieran los resultados de su prueba de VIH con su pareja. Si la mujer respondía negativamente a la pregunta 2 y afirmativamente a las preguntas 3-5, la orientadora exploraba estas alternativas para la notificación sin importar cuál había sido la respuesta a la pregunta 1.
Ejemplo 2. Family Health International (FHI) Región Asia-Pacífico
En la región que FHI denomina Asia-Pacífico, el personal de FHI ha desarrollado el siguiente protocolo para profesionales que orientan a las pacientes sobre notificación.
1. La Orientadora pregunta: “Hay preguntas de rutina que les hago a todas mis pacientes porque algunas de ellas tienen temor de que sus pareja las maltrate. ¿Qué respuesta espera de su pareja si el resultado de su prueba fuera positivo? “
2. Si la paciente expresa tener temor o preocupación, entonces el orientador pregunta: “¿Alguna vez tuvo miedo de su pareja? ¿Alguna vez su pareja la empujó, agarró con fuerza, abofeteó, pateó o ahogó? ¿La amenazó con lastimarla a Ud., sus hijos(as) o alguien cercano a Ud.? ¿La siguió, la persiguió o vigiló sus movimientos?”
3. Si la paciente responde afirmativamente a cualquiera de estas preguntas, la orientadora entonces agrega: “Teniendo en cuenta lo que me dijo, ¿cree que notificar a su pareja puede acarrear riesgo para Ud. o su pareja?”
Fuente: OMS, 2009a. Integrating Gender into HIV/AIDS Programmes in the Health Sector: Tool to Improve Responsiveness to Women’s Needs. Ginebra, Suiza: OMS, Departamento de Género, Mujer y Salud, p. 38.
- Prueba de rutina: Aunque hay poca base empírica acerca de la prueba de rutina y existen diferentes opiniones entre los profesionales y expertos, la prueba de rutina puede tratarse de una violación de los derechos humanos de las mujeres y las niñas si no está basada en el consentimiento con conocimiento de causa. Esto implica que a menos que se garanticen la seguridad, la confidencialidad y la elección, se debe usar el criterio de opción de participación en lugar de la opción de no recibir.
- Capacitación del personal: Se debe brindar capacitación de sensibilización al personal de orientación y prueba voluntaria para concientizarlo sobre las diferencias de género, clase y étnicas que pueden crear desigualdades de poder entre el personal y las usuarias (WHO, 2009a).Esto incluye capacitación en cómo usar lenguaje sencillo para explicar los términos médicos y técnicos que de otra forma muchas usuarias pueden no comprender, y capacitación en cómo evitar expresar actitudes sentenciosas y prejuicios personales hacia las usuarias (OMS, 2009a).
- Opción de participación: Es cuando las mujeres reciben la prueba del VIH rutinariamente, y para no recibirla deben expresar claramente que no la desean (Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA, 2007). La decisión con conocimiento de causa puede estar comprometida cuando se usa este criterio debido a la falta de capacitación de los profesionales de la salud y otras barreras existentes entre las profesionales de la salud y las usuarias, tales como diferencias de clase o culturales.
- Opción de no recibir: Es cuando existe el consentimiento individualizado con conocimiento de causa en lugar de la prueba de rutina (Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA, 2007). Este criterio es más apropiado cuando se trabaja con poblaciones muy vulnerables y especialmente vulnerables al aumento de la violencia cuando se revela el resultado de la prueba del VIH.
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Temas para la capacitación de orientadores en violencia y VIH
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Fuente: Maman, S., King, E., Amin, A., García-Moreno, C., Higgins, D. y Okero, A., 2006. Addressing Violence against Women in HIV Testing and Counselling: A Meeting Report. Ginebra, Suiza. OMS, p. 23.
Ejemplo: Vezimfihlo! (“Romper el silencio”) es un programa desarrollado en Sudáfrica para capacitar a profesionales que trabajan en el área de la orientación y la prueba voluntaria para ayudarlas a abordar la violencia de género. El programa indaga por qué la violencia de género es un asunto de salud pública y cómo los trabajadores de la salud pueden ayudar a las pacientes agredidas; también desarrolla habilidades de identificación, consulta, comunicación y respuesta. El público meta incluye orientadores no profesionales y otro personal que presta servicios de orientación y prueba voluntaria. Vea el estudio.
Fuente: extracto de OMS, 2009a. Integrating Gender into HIV/AIDS Programmes in the Health Sector: Tool to Improve Responsiveness to Women’s Needs. Ginebra, Suiza: OMS, Departamento de Género, Mujer y Salud, p. 10.
Servicios de derivación: La falta de servicios de derivación disponibles para los casos de violencia presenta un desafío para el personal de los programas sobre VIH que tratan con la violencia contra mujeres y niñas (OMS, 2009a). A continuación se muestra una lista exhaustiva de servicios de atención médica y de cuidados así como servicios psicosociales que deben incluirse cuando se establezcan servicios de derivación para la integración del VIH/SIDA y la violencia contra las mujeres y las niñas. En contextos donde el apoyo psicosocial formal no es suficiente, los programas de apoyo de pares pueden ser un mecanismo importante para ayudar a las mujeres durante el proceso de prueba del VIH y orientación (OMS, 2006).
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Tipos de servicios de redes de derivación (65)
SERVICIOS MÉDICOS Y DE SALUD
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SERVICIOS PISCOSOCIALES
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Fuente: OMS, 2009a. Integrating Gender into HIV/AIDS Programmes in the Health Sector: Tool to Improve Responsiveness to Women’s Needs. Ginebra, Suiza: OMS, Departmento de Género, Mujer y Salud, p. 47.
Herramientas ilustrativas:
Integrating HIV Voluntary Counselling and Testing Services into Reproductive Health Settings: Stepwise Guidelines for Programme Planners, Managers and Service Providers (Integración de servicios de orientación y prueba del VIH voluntaria en los ámbitos de salud reproductiva: directrices por pasos para planificadores de programas, gerentes y personal de salud) (IPPF Oficina Regional de Asia Meridional y UNFPA, 2004). Disponible en inglés.
Disclosure Assessment (Orientación para la notificación), por Suzanne Maman, es una herramienta de preguntas para identificar a víctimas de VdG y evaluar su situación de riesgo.
Risk Reduction Counselling for Women at Risk for Violence (Orientación a mujeres para reducir el riesgo de violencia) por Elizabeth King, es una herramienta para considerar la probabilidad de violencia durante la orientación sobre reducción de riesgos. La herramienta presenta varios escenarios mediante juegos de roles que pueden usar la orientadoras con las usuarias para facilitar la discusión sobre el uso de condón y la coerción sexual. Consta de las siguientes 3 secciones: 1) parejas más jóvenes y personas que mantienen una relación pero no están casadas; 2) Parejas casadas; 3) Mujeres que tienen una relación (pareja estable y esposo).
Guidelines for Integrating Domestic Violence Screening into HIV Counselling, Testing, Referral & Partner Notification (Directrices para integrar el despistaje de violencia doméstica en la orientación, prueba, derivación y notificación de la pareja sobre el VIH), por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York, es un documento que esboza las directrices del Departamento de Salud sobre cómo abordar la violencia contra las mujeres y las niñas dentro de los servicios para VIH. Incluye subtítulos tales como: Domestic Violence Risk Assessment as a Standard of Care; Introducing a Discussion of Domestic Violence Within HIV Counselling and Testing; Referrals Should be Provided Whenever Domestic Violence or Risk of Domestic Violence is Identified; Discussion of Domestic Violence is Encouraged in Pretest Counselling; and Domestic Violence Screening is Required During Post-test Counselling of HIV-Infected Individuals. Disponible en inglés.
Counselling Guidelines on Domestic Violence Southern African AIDS Training Programme (Directrices para la orientación sobre violencia doméstica en el programa sudafricano de capacitación en SIDA) (Southern African AIDS Training Programme, 2001). Disponible en inglés.
VCT Counsellor Interview Guide (Guía para entrevistas de orientación y prueba voluntaria) (Raising Voices, 2008). Esta herramienta fue desarrollada como parte de la iniciativa SASA! para brindar orientación práctica a quienes brindan orientación y la prueba voluntaria, para hablar sobre violencia con sus usuarias. Disponible en inglés.
Recursos adicionales:
The Intersection of HIV and Intimate Partner Violence: Considerations, Concerns, and Policy Implications (La intersección del VIH y la violencia de pareja: consideraciones, inquietudes e implicaciones para las políticas) (Baty, M.L., 2008). Family Violence Prevention & Health Practice. Disponible en inglés.
Screening Persons Newly Diagnosed with HIV/AIDS for Risk of Intimate Partner Violence: Early Progress in Changing Practice (Despistaje de riesgo de violencia de pareja para perrsonas que recientemente fueron diagnosticadas con el VIH/SIDA: cambios precoces en la práctica) (Klein, S.J., Tesoriero, J.M., Leung, S.Y., Heavner, K.K., Birkhead, G.S., 2008). Disponible en inglés.
Addressing Violence against Women in HIV Testing and Counseling: A Meeting Report (Abordaje de la violencia contra la mujer en la orientación y prueba de VIH: Informe de reunión) (Maman, S., King, E., Amin, A., Garcia-Moreno, C., Higgins, D. y Okero, A./OMS, 2006). Disponible en inglés.