- La mayoría de las mujeres buscarán algún tipo de servicio de salud reproductiva (por ej. servicios de planificación familiar, cuidados de salud materno-infantil, atención ginecológica de rutina, aborto e ITS -incluye orientación, pruebas y tratamiento para el VIH) en algún momento en sus vidas y se observan vínculos claros entre la salud sexual y reproductiva y la violencia. El personal que presta los servicios atiende a una población sexualmente activa; los servicios prenatales, en especial, tienden a tener la cobertura nacional más elevada, y son más aptos para alcanzar a mujeres y niñas muy marginadas y vulnerables.
- Los vínculos entre la violencia hacia las mujeres y niñas y los riesgos de la salud sexual y reproductiva son bidireccionales. Es decir, la inequidad de género y la violencia hacia las mujeres y niñas se encuentran entre los factores clave de vulnerabilidad de la salud reproductiva de las mujeres y las niñas, mientras que los problemas de la salud sexual y reproductiva tales como el embarazo no deseado pueden aumentar el riesgo de violencia hacia las mujeres y niñas y tener el efecto de agravar otros aspectos de la discriminación de género.
- En general, cuando integran programas de atención a la violencia hacia la mujer a sus servicios, los programas de salud reproductiva deben seguir los pasos enumerados en la Sección A: Desarrollar la capacidad institucional para abordar la violencia hacia las mujeres y niñas en hospitales, clínicas de salud, y otros centros de atención primaria y secundaria a la salud. Cómo mínimo, implementar despistaje de violencia hacia las mujeres y niñas y orientación de calidad, así como derivaciones a los servicios adecuados para hacer el seguimiento, son los componentes clave entre la gran cantidad de intervenciones en la salud reproductiva necesarias para abordar la violencia hacia mujeres y niñas.
Estudio de caso: Manuela Ramos involucra a grupos de mujeres basados en la comunidad en Perú para atender mejor sus necesidades
Manuela Ramos inauguró ReproSalud en 1995 como un programa rural de salud financiado por USAID. ReproSalud usó una forma de evaluación rural participativa, trabajando con grupos comunitarios de mujeres (tales como clubes de madres) para identificar las necesidades de salud reproductiva de las mujeres mediante talleres de "autodiagnóstico." Después de estos talleres, mantuvieron reuniones comunitarias para diseñar estrategias para abordar las necesidades que las mujeres habían identificado. ReproSalud finalmente dio respuesta a una variedad de inquietudes de salud, sociales, y económicas. La violencia doméstica y el sexo forzado en el matrimonio fueron temas que emergieron reiterativamente y se convirtieron en el centro de muchas actividades, incluidos talleres sobre género para mujeres y hombres. ReproSalud también estableció un programa de microcrédito para mujeres. En el 2002, ReproSalud había alcanzado a más de 123.000 mujeres y 66.000 hombres.
Los evaluadores reunieron datos de línea de base y de punto medio en 70 sitios de intervención y 25 sitios de control, incluido: a) encuestas de línea de base y de medio término entre una muestra aleatoria de hogares aleatorio (línea de base n =4099 mujeres, 3192 hombres; medio término n = 3450 mujeres, 3193 hombres); b) estadísticas de uso de los servicios en los centros de salud locales; y c) entrevistas semiestructuradas con mujeres, hombres, jóvenes, líderes comunitarios, oficiales de salud, y autoridades locales. La evaluación midió “resultados de empoderamiento” a nivel individual, familiar y comunitario. El resultado del nivel familiar incluyó cambios en los niveles de violencia doméstica, satisfacción en cuanto a la sexualidad, toma de decisiones compartida y movilidad social y geográfica de las mujeres. Los hallazgos cuantitativos fueron complementados con extensos datos cualitativos.
La encuesta observa que las actitudes y prácticas de equidad de género aumentaron significativamente tanto en las comunidades de intervención como en las de control (14 de 15 indicadores comparados con 12 de 15 indicadores). El uso de los servicios de salud reproductiva también aumentó 100-400% durante un período de un año en los sitios de intervención, comparado con 39-51% en las comunidades de control. Los evaluadores notaron que el proyecto coincidía con un período de fuerte inversión del Ministerio de Salud, que hizo difícil aislar los efectos del proyecto. Sin embargo, las diferencias entre el sitio de intervención y el de control fueron más pronunciadas en los datos cualitativos. Aquellos hallazgos sugirieron que ReproSalud había producido cambios drásticos en las relaciones sociales y en el comportamiento de los hombres en las comunidades. Los interrogados hablaron extensamente sobre la disminución en el consumo de alcohol, violencia doméstica y sexo forzado en todos los pueblos de intervención estudiados.
Fuente: extraído de Morrison, Ellsberg, y Bott, 2004, y también encontrada en Bott, s/f.
- El abordaje de la violencia hacia las mujeres y niñas a través de los servicios reproductivos también es una estrategia esencial de prevención. Los servicios de salud reproductiva son canales ideales para detectar a las mujeres y niñas que padecen violencia o están en riesgo de padecerla, y orientarlas o derivarlas para prevenir una primera experiencia de violencia, o trabajar con ellas para prevenir la recurrencia.
Ejemplo: La Federación Internacional de Planificación de la Familia/Región del Hemisferio Occidental (IPPF/RHO) y la Asociación Civil de Planificación Familiar (PLAFAM) en Venezuela se valieron de tres estrategias para tratar la violencia hacia las mujeres y niñas dentro de sus servicios de salud reproductiva. La primera estrategia fue capacitar al personal. Las profesionales recibieron capacitación para hacer preguntas para evaluar la seguridad actual de la sobreviviente y asistir en el desarrollo de un plan de seguridad. Además el personal clínico recibió capacitación para: reconocer las señales de violencia mediante la detección de marcas en el cuerpo; ser receptivo si la mujer decide confiar que padece abuso; y proporcionar la orientación y derivación apropiadas. La segunda estrategia fue desarrollar material para usuarias sobre violencia y fuentes de apoyo, incluido el Directorio de organizaciones de atención y receptoras de denuncias en materia de violencia de contra las mujeres. La tercera y última estrategia fue colaborar con aliados comunitarios para crear una ley proscribiendo la violencia contra las mujeres
Las prácticas de despistaje sistemático revelaron que más de un tercio de las nuevas usuarias habían padecido abuso, comparado con solo 7 por ciento anteriormente (Guedes et al./Consejo de Población, 2002b).
En el 2000 PLAFAM fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud por la asistencia técnica que presto a tres países de América Latina trabajando para integrar servicios para las sobrevivientes de violencia de género en la salud sexual y reproductiva. IPPF recibió el reconocimiento en el 2003 y en el 2010.
Vea el informe completo en inglés.
- Además, cuando los hombres o niños acompañan a sus parejas o esposas a los servicios de salud reproductiva, es una oportunidad importante para involucrarlos en la reducción del riesgo y prevención de la violencia hacia las mujeres y niñas (siempre que las mujeres y niñas estén de acuerdo con involucrarlos). Para más información sobre estrategias para involucrar a hombres y niños en la erradicación de la violencia hacia las mujeres, vea el modulo completo.
1. Servicios de planificación familiar
- Muchos servicios de planificación familiar tienen usuarias que han padecido violencia de género (Watts and Mayhew, 2004). Las mujeres y las niñas que tienen relaciones sexuales sin protección pueden hacerlo bajo amenaza, violencia física o violencia sexual. El abordaje de la violencia hacia las mujeres y las niñas contribuirá al diseño de programas de planificación familiar más eficaces. Si se pone fin a la violencia, las mujeres podrán elegir de entre una variedad más amplia de métodos anticonceptivos, tendrán más poder de negociación para que sus parejas usen condones y, en general, estarán en pie de igualdad con sus parejas para hablar sobre las opciones en materia de reproducción.
- Cuando el despistaje determina que las mujeres/niñas están manteniendo relaciones sexuales sin protección, se trata de una señal de alto riesgo. Las mujeres que padecen violencia de pareja pueden tener menos control para usar métodos anticonceptivos (Cripe et al., 2008). Las sobrevivientes que pueden acceder a servicios de planificación familiar deben tener la opción de recibir inyecciones hormonales para usar anticoncepción sin que su pareja lo sepa. (Gee et al., 2009).
- Los servicios de fertilidad también deben realizar un despistaje para detectar la violencia hacia las mujeres y las niñas. En la mayoría de las sociedades se adjudica gran valor a la fertilidad, por tanto las mujeres que sufren de infertilidad pueden ser víctimas de la violencia de sus maridos, o de la familia de sus maridos (Yildizhan et al., 2009).
- Un importante punto de entrada para abordar las relaciones respetuosas y la violencia de pareja, puede ser que los servicios de planificación familiar incluyan también a los hombres en su calidad de pareja.
2. Programas de salud materno-infantil
- Las consecuencias negativas que tiene la violencia en las mujeres embarazadas y sus bebés, sumada a las pruebas empíricas, en muchos países, de altas tasas de violencia hacia mujeres embarazadas y post parturientas, son un buen argumento para realizar despistaje de rutina en los servicios de salud para detectar violencia de pareja. Hasta 1 de cada 4 mujeres padecen violencia física o sexual durante el embarazo. (Heise et al., 1999).
- Una evaluación de las intervenciones en clínicas prenatales en los EE.UU. para identificar y abordar el maltrato hallaron que dos grupos de mujeres embarazadas que recibieron: (i) una tarjeta de derivación a servicios específicos y un folleto sobre el maltrato; o (ii) orientación y apoyo de una mentora durante su embarazo, registraron niveles más bajos de violencia física pasados varios meses. Debido a los resultados similares de ambos grupos, los evaluadores concluyeron que la evaluación de despistaje puede ser por sí misma la intervención más efectiva para prevenir el maltrato de las mujeres embarazadas. La evaluación señala que el maltrato es grave y que merece la atención de quien presta atención sanitaria, y que se dispone de ayuda de ser necesaria (Mcfarlane et al., 2000, citado en Haider, 2009).
- El embarazo y el período post parto ofrecen un momento oportuno para identificar y prestar asistencia a las sobrevivientes ya que el personal sanitario pueden ver a las usuarias en varias ocasiones (Macy et al., 2007). En los centros donde hay personal capacitado, se puede implementar el despistaje utilizando un protocolo simple para la evaluación del maltrato durante la atención prenatal.
- Las adolescentes en particular deben considerarse como población de alto riesgo y se les debe realizar el debido despistaje (Reichenheim et al., 2008), así como las mujeres y las niñas que han sufrido abortos espontáneos (de Bruyn, 2003).
- En entornos donde las mujeres y las niñas son atendidas por las parteras o las asistentes de partos naturales en la comunidad, se debe proporcionar capacitación para la detección temprana del maltrato y la derivación adecuada donde puedan recibir atención.
Ejemplo: Las parteras derriban los tabúes culturales que rodean a las violaciones (Mauritania)
Las parteras y los imames han ayudado a que ya no sea tabú hablar sobre la violación en Mauritania. Antes del 2003, las sobrevivientes de violación en Mauritania eran encarceladas mientras los perpetradores quedaban en libertad. La rectificación de esa gran injusticia—y lograr que la sociedad reconociera el problema de la violación—comenzó con los esfuerzos de cuatro parteras mauritanas, quienes no pudieron ignorar más las historias que escuchaban de sus pacientes. Con apoyo del UNFPA, se recogieron las primeras estadísticas sobre violencia sexual en Mauritania, y se estableció un centro para atender las múltiples necesidades de las sobrevivientes. Derribar los tabúes que rodeaban a la discusión sobre la violación fue el primer paso para abordar el problema. Los imames locales prestaron su apoyo al esfuerzo de convencer a los oficiales del gobierno, jueces, policía y miembros de la comunidad que proteger a la mujer y aliviar el sufrimiento de aquellas personas más vulnerables es una obligación religiosa.
Vea un video corto sobre esta iniciativa.
Fuente: extracto de UNFPA, 2006. Ending Violence Against Women: Programming for Prevention, Protection and Care, p. 72.
Ejemplo: Disminución de las causas sociales de la morbilidad y mortalidad materna en Chiapas, México
El Family Violence Prevention Fund (Fondo para la prevención de la violencia familiar) y la Asesoría, Capacitación y Asistencia en Salud se asociaron para desarrollar una respuesta sanitaria coordinada ante el maltrato durante el embarazo con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad tanto de las mujeres embarazadas como de sus bebés. Las estrategias para alcanzar este objetivo incluyen: capacitar a profesionales de la salud y asistentes de parto tradicional regionales para que puedan identificar y atender a las mujeres que padecen maltrato durante el embarazo; producir un módulo y un video de capacitación accesibles cultural y lingüísticamente para mujeres indígenas en México; facilitar los vínculos entre los centro de atención de la salud formales y el personal sanitario; producir e implementar un protocolo para el despistaje y la respuesta al maltrato durante el embarazo; e identificar y evaluar las prácticas promisorias que puedan ser reproducidas en otras regiones además de México.
Por más información, visite la página web.
Fuente: extracto de: Guedes, A., 2004. “Addressing Gender-Based Violence from the Reproductive Health/HIV Sector: A Literature Review and Analysis.” Washington, DC: USAID Interagency Gender Working Group, p. 43.
3. Controles ginecológicos de rutina
- Las mujeres que han sufrido violencia física o sexual de su pareja, en general, son tres veces más proclives a tener un síntoma de morbilidad ginecológica (Campbell, 2002). Otras prácticas tradicionales, tales como la MGF, secar la vagina, etc. también pueden causar afecciones ginecológicas que producen dolor crónico a las mujeres.
- Como, con frecuencia, las mujeres sienten vergüenza de hablar sobre la violencia que sufren, especialmente de una pareja, durante la capacitación se debe alertar a los profesionales que indaguen sobre posible violencia sexual cuando las mujeres presentan problemas ginecológicos reiteradamente, tales como infecciones del tracto reproductivo. Los exámenes pélvicos también ofrecen la oportunidad de observar lesiones vaginales o anales, o hematomas en el área genital, y deben motivar preguntas sentidas y comprensivas para ayudar a las mujeres a obtener apoyo para hacer frente a la violencia sexual y abandonar una situación abusiva si así lo decide.
4. Servicios de aborto sin riesgo
- En los países donde el aborto es legal, quienes lo practican siempre deben realizar un despistaje para detectar violencia hacia las mujeres y las niñas. Algunas mujeres que han sido violadas dirán que esta es la razón por la cual quieren el aborto, especialmente en países donde el aborto está restringido y la violación es una de las causas legales. En otros casos donde las mujeres no mencionan la violencia, el despistaje también es apropiado, ya que algunas mujeres pueden buscar los servicios porque no quieren tener más hijos con una pareja violenta, o porque han sufrido violación, abuso sexual o incesto y están demasiado avergonzadas para manifestarlo.
Herramientas ilustrativas:
Abuse during Pregnancy: A Protocol for Prevention and Intervention, 2nd Edition (Maltrato durante el embarazo: protocolo para la prevención e intervención, 2da edición) (McFarlane, J., Parker, B. y Cross B., 2002). Este modulo está dirigido a personal de enfermería y parteras para que puedan prevenir el maltrato, interrumpirlo cuando ya está sucediendo y proteger la seguridad y el bienestar de las mujeres embarazadas. Disponible en inglés.
Tools for Improving Maternal Health and Safety (Herramientas para mejorar la seguridad y la salud materna) (Family Violence Prevention Fund). La página web incluye acceso a información sobre la dinámica de la violencia doméstica; implementación de un programa de violencia doméstica en un centro de atención a la salud; recursos de capacitación; material educativo y enlaces a otros recursos en inglés y español.
Violence and Maternal Health in Multicultural Contexts (Violencia y Salud materna en contextos multiculturales) (Asesoría, Capacitación y Asistencia en Salud; Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, México). Vea la presentación Power Point y acceda a las herramientas y al audio en la página web de Family Violence Prevention Fund.
Recursos adicionales:
“¡Basta!” (International Planned Parenthood Federation/Región Hemisferio Oriental). Videos y herramientas sobre violencia de género para profesionales de la salud, principalmente de servicios de salud sexual y reproductiva. Disponible en inglés y español.
Addressing Gender-based Violence from the Reproductive Health/HIV Sector: A Literature Review and Analysis (Abordaje de la violencia de género desde el sector de salud reproductiva/VIH: revisión y análisis de la literatura (Guedes, A., 2004). Washington, DC: USAID, Bureau for Global Health. Disponible en inglés.
Los servicios de salud reproductiva y la violencia contra la mujer: formulación de una respuesta pragmática en el África subsahariana (Watts, C., y Mayhew, S., 2004). Perspectivas internacionales en planificación familiar 30, no. 4: 207-13. Disponible en inglés, francés y español.
Delivering Post-rape Care Services: Kenya’s Experience in Developing Integrated Services (Servicios de asistencia a víctimas de violación: la experiencia de Kenya en el desarrollo de servicios integrales) (Kilonzo N, Theobald SJ, Nyamato E, Ajema C, Muchela H, Kibaru J, Rogena E, Taegtmeyer M., 2009). Bulletin World Health Organization 87, no. 7: 555-9. Disponible en inglés.
The Refentse Model for Post-Rape Care: Strengthening Sexual Assault Care and HIV Post-Exposure Prophylaxis in a District Hospital in Rural South Africa (El modelo Refentse para la atención de víctimas de violación: fortalecimiento de la atención de agresiones sexuales y profilaxis post exposición para el VIH en un hospital distrital en Sudáfrica rural) (Kim, J.C., Askew, I., Muvhango, L., Dwane, N., Abramsky, T., Jan, S., Ntlemo, E., Chege, J. y Watts, C./Consejo de Población, 2009). Disponible en inglés.
Violence, Pregnancy and Abortion - Issues of Women's Rights and Public Health (Violencia, embarazo y aborto – temas de derechos de las mujeres y salud pública) (De Bruyn/Ipas, M. 2003). IPAS. Disponible en inglés.
Manual de trabajo interinstitucional sobre salud reproductiva en escenarios humanitarios (Grupo de Trabajo Interinstitucional, 2010). Disponible en inglés y espaňol.
An Evaluation of Interventions to Decrease Intimate Partner Violence to Pregnant Women (Evaluación de intervenciones para disminuir la violencia de pareja contra la mujer embarazada) (McFarlane, J., Soeken, K. y Wiist, W., 2000). Public Health Nursing, Vol. 17, No. 6, 443-451. Disponible en inglés.